【摘要】 目的:比较超声引导下氯胺酮基础麻醉肌间沟臂丛神经阻滞与传统氯胺酮基础麻醉下肌间沟臂丛神经阻滞，用于小儿上肢手术的麻醉效果与安全性。方法:选择ASAⅠ～Ⅱ需行上肢手术的患儿70例，随机分为A、B两组，每组35例，A组为超声引导下氯胺酮基础麻醉肌间沟臂丛神经阻滞麻醉组，B组为传统氯胺酮基础麻醉下肌间沟臂丛神经阻滞麻醉组。记录并比较两组患者初醒时间、术后镇痛时间、术中氯胺酮用量与不良反应以及从麻醉前到术后不同时间点的镇静程度，以评价麻醉效果。结果：术中A组与B组比较，氯胺酮用药量少(P&<0.05)， A组麻醉初醒时间与B组比较差异有统计学意义(P&<0.05)，且恢复期较平稳，出现哭闹等精神症状少，A组麻醉效果与B组比较切皮(t2)和缝皮(t3)两个时间点，差异均具有统计学意义(P&<0.05)。结论：超声引导下氯胺酮基础麻醉肌间沟臂丛神经阻滞用于小儿上肢手术麻醉效果好，不良反应少。
【关键词】 超声引导;氯胺酮;臂丛神经阻滞;上肢手术
臂丛神经阻滞是一种有创操作，传统的穿刺方法要求患者在清醒状态时配合，多以找到“异感”为判断指标，但疼痛刺激和紧张情绪易造成小儿生理和心理的诸多不良影响，从而使其产生抵触心理。氯胺酮用于基础麻醉有良好的抗焦虑和镇静效果，并能产生顺行性遗忘作用，可以消除患儿在有创操作过程中的不良反应。应用超声定位、氯胺酮基础麻醉可使麻醉科医师不依赖患儿的特定信息，使患儿在镇静镇痛状态下接受阻滞。本研究旨在观察超声引导下氯胺酮基础麻醉肌间沟臂丛神经阻滞应用于小儿上肢手术，以及其对小儿患者的影响及其有效性。
1 资料与方法
1.1 临床资料
3～11岁行上肢手术患儿70例，ASAⅠ～Ⅱ级，体重12.5～30 kg，手术部位有前臂、腕、掌及手指。术前6 h禁食，4 h禁饮，随机分成A、B两组，每组35例。A组为超声引导氯胺酮基础麻醉下0.25 %罗哌卡因肌间沟臂丛神经阻滞组，B组为氯胺酮基础麻醉下0.25 %罗哌卡因肌间沟臂丛神经阻滞组。两组患儿的性别、年龄、体重、手术种类和手术时间差异均无统计学意义(P&>0.05)。
1.2 麻醉方法
术前均给予阿托品0.015～0.020 mg/kg，入室前氯胺酮5 mg/kg肌注，开放静脉通路后给予咪唑安定0.1 mg/kg。静注且持续面罩给氧，常规监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)。A组(超声引导组)：患者仰卧，上肢放松贴于体侧，头偏向对侧。平患者第6颈椎，扪及肌间沟，用红色标记笔于体表描记肌间沟位置。探头置于锁骨上缘约 2 cm 处，标记指向正中线，沿胸锁乳突肌外侧缘长轴横切肌间沟连续扫查，显示臂丛上、中、下干最清晰位置，并于体表标记。通过两个或两个以上切面扫查，确定最佳进针位置。在超声引导下，22G穿刺针避开浅层的颈外静脉，针尖略偏向中线方向通过中斜角肌进入中干背侧、下干腹侧之间区域，注射0.25 %罗哌卡因0.5 mL/kg(不含肾上腺素)，注入时每5 mL回抽1次，局麻药至中、下干间隙增宽，其间隙被液性暗区充填，下干被半环形液性暗区包绕。B组(传统盲穿组)：患者仰卧，将头轻轻转向对侧。触及胸锁乳突肌后缘，手指在C6水平(环状软骨)向后划入肌间沟，在该点向尾侧、向内、向后刺入穿刺针[1]。缓慢进针，直至出现刺破鞘膜的落空感，回抽无血液可注入0.25 %罗哌卡因0.5 mL/kg(不含肾上腺素)，注入时每5 mL回抽1次。两组患儿术中均根据患儿体动情况间断静脉给予氯胺酮1～2 mg/kg维持。
1.3 观察指标
观察并记录两组患者麻醉前(t1)、切皮(t2)、缝皮(t3)、清醒(t4)时各记录时间点的OAA/S镇静评分，评分标准： 5分，对正常语调的呼名反应快(清醒); 4分，对正常语调的呼名反应冷淡; 3分，仅对大声和反复呼名有反应(浅睡); 2分，仅对推动有反应; 1分，对推动无反应(深睡)。对初醒时间、术后镇痛时间、术中氯胺酮用量与不良反应进行比较。手术完成前10 min停止静脉给药，记录上述各指标的情况、术中氯胺酮用量及不良反应情况、苏醒时间及恢复期并发症。
1.4 统计学分析
统计分析采用SPSS 11.0软件，计量资料以x±s表示，采用t检验进行组内和组间比较，计数资料比较采用χ2检验，P&<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 氯胺酮用量及术后初醒情况
术中A组与B组比较，氯胺酮用药量少(P&<0.05)，A组麻醉初醒时间与B组比较差异有统计学意义(P&<0.05)，且恢复期较平稳，出现哭闹等精神症状少，见表1。表1 初醒时间、术后镇痛时间、术中氯胺酮用量
3 讨论
氯胺酮具有镇静、镇痛、遗忘和麻醉的特性，是小儿麻醉常用药物。但在临床使用过程中它具有如下不良反应:(1)兴奋交感神经中枢从而间接地兴奋心血管系统，临床表现为血压上升、心率增快。(2)临床剂量对呼吸影响轻微，但用药量较大、注药速度过快时明显抑制呼吸，对婴儿及老人的呼吸抑制作用更明显，增加小儿呼吸管理的难度[2]。(3)肌张力增加，有时出现不自主肌肉活动，从而影响手术操作[3]。(4)苏醒过程中常出现精神运动性反应，表现为恶梦、幻觉、谵妄、恐怖感等[4]。
使用超声引导进行臂丛神经阻滞，可以不依赖患儿的特定信息，小儿可以在镇静状态下接受神经阻滞。与传统盲穿法相比，超声引导下进针更为准确，阻滞成功率高且误人血管与神经损伤的风险极小。
总之，在小儿上肢手术中，于氯胺酮基础麻醉下，使用超声引导辅助定位，可显著提高臂丛阻滞的成功率，减少并发症;可减少术中氯胺酮用量及其引起的不良反应，术中及术后的过程更为平稳，患儿及其家长、医护人员满意度明显提高，是神经阻滞麻醉中值得借鉴的麻醉方法。
参考文献
\[1\] 庄心良，曾因明，刘伯銮. 现代麻醉学\[M\].3 版.北京:人民卫生出版社，2003 ：1056-1058.
\[2\] 杭燕南，庄心良，蒋豪，等.当代麻醉学\[M\].上海:上海科技出版社， 2002∶254-269.
\[3\] 徐启明，李文硕.临床麻醉学\[M\].北京:人民卫生出版社， 2000: 271.
\[4\] 徐铭军，刘玉兰，詹丽春，等.肌间沟臂丛神经扇形阻滞法的临床观察\[J\].临床麻醉学杂志，2003，19(4)：245.