【摘要】 目的：探讨胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）的临床病理特点及治疗方法。方法：收集2例PSTT患者的临床资料。结果：PSTT可继发于各类妊娠，临床表现以闭经后淋漓出血为主，病理特点为中间滋养细胞大量异常增生，血管浸润明显，血HCG升高不明显，多小于1 000U/L，免疫组化HPL、EMA、CK中到强阳性，HCG较弱。结论：PSTT是一种较少见的滋养细胞肿瘤，诊断需依靠病理学特征，治疗虽以手术为主，但化疗亦可达到治疗及保留生育功能的效果。
【关键词】 胎盘部位滋养细胞肿瘤；临床病理特点；治疗
Abstract Objective：To study the clinicopathologic features and treatment of placental site trophoblastic tumor(PSTT). Methods: 2 cases of PSTT were collected for study. Results: PSTT is a kind of disease which can be secondary to pregnancy， with vagina bleeding as the notable clinical manifestation. It presents such pathological features as trophoblastic cell proliferation， notable blood vessel infiltration， less remarkable HCG rise， intensively positive HPL，EMA and CK in immunohistochemical straining and faint HCG. Conclusion: As a rare tropho blastic tumor， PSTT has its particular characteristics of microscope and its diagnosis mainly rely on pathologic features. Chemotherapy can be taken to achieve the purpose of treating and keeping reproduction though operation is the leading measure of treatment.
Key words PSTT; Clinicialpathoiogy; Treatment.
胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）是一种罕见的妊娠滋养细胞肿瘤（GTN），临床表现无特异性，占所有GTN的1%～2%，可继发于各类妊娠，也可与各类妊娠同时存在。1981年Scully等[1]第一次将其命名为PSTT。其临床表现多为良性，但亦具有恶性潜能，大多数预后良好、无转移，但约有15%～30%发生转移[2]，并且预后不好。现将我院明确诊断的2例PSTT患者的临床表现、病理特征、治疗体会进行分析和总结。
1 对象与方法
1.1 对象 2002年7月至2007年10月间，我院共收治GTN患者128例，其中PSTT 2例，占1.56%，与绒癌比例为1∶15。2例PSTT病例中1例36岁，孕5产2，末次妊娠至此次PSTT发病间隔16个月，末次妊娠为剖宫产；另1例25岁，孕1产0，末次妊娠为自然流产，至此次发病37个月。
1.2 方法 第一例病例因闭经后出血来我院门诊就诊，彩超提示为葡萄胎。入院后行吸宫术，病理组织学显示有大量异常增生的中间滋养细胞；免疫组化显示：HPL 80%～90%（+），HCG 3%(+)，Ki67 37%(+)。征求家属意见后行全子宫切除术。术中见子宫表面布满怒张的血管，子宫表面呈紫蓝色；子宫病理组织学可见大量异常增生的中间型滋养细胞，细胞浓密，大面积坏死，大量具有透明细胞浆的细胞，核分裂象&>5/HP，弥漫子宫肌近浆膜层；免疫组化呈HPL强阳性，HCG弱阳性，Ki67（+）。术后行EMA/CO方案化疗5个疗程；HCG 1.3U/L（正常值＜5U/L）后自动离院，门诊随诊。另一例患者系因阴道淋漓出血在外院性刮宫术及宫腔镜下刮宫术，两次病理切片经我院会诊均提示大量中间型滋养细胞，未见绒毛，彩超仍提示子宫前壁滋养血流近浆膜层，HCG 141.7U/L。因患者未孕，入院后再次行B超下刮宫术，病理组织学可见大量中间型滋养细胞；免疫组化呈HPL(++）、HCG(+)、EMA(+)、CK(+)。入院刮宫3次后，HCG下降不明显，病理结果每次均相同，彩超提示病灶未见缩小。行EMA/CO 3个疗程治疗后，HCG正常，其间又刮宫2次，病理组织学仍无改变。第四疗程化疗再次刮宫，病理组织学见少量增生期子宫内膜。现已刮宫8次，化疗5个疗程，B超显示子宫大小正常，肌层完整，未见异常血流，HCG 0.3U/L，拒绝巩固治疗离院，现门诊随诊HCG已3次连续为零。现第一例已随诊5年未见复发，第二例保留生育功能治疗已成功。
2 结果
该2例患者中1例有闭经史，而另1例为阴道淋漓出血。妇科检查子宫均较正常子宫稍大，彩超下均可见滋养血流，血清HCG均小于1 000U/L，病理均可见大量异常增生的异型中间滋养细胞，无绒毛。免疫组化呈HPL、EMA阳性至强阳性表达。经治疗本组患者其中1例已达到完全缓解，另1例仍在随诊中。
3 讨论
3.1 PSTT的临床病理特点及诊断 PSTT是罕见的GTN类型，多见于育龄妇女，绝经期妇女极少见。PSTT可继发于各类妊娠，主要临床表现为闭经后阴道异常出血[3]。本组患者均有异常出血，由于其临床表现缺乏特异性，其诊断需结合病理组织学、免疫组化及影像学检查综合判断。（1）病理表现：主要依靠IT细胞较强的HPL染色阳性及肿瘤细胞特征性的中间型滋养细胞，对于组织学难以判断的病例，可将HCG、HPL、MIB-1免疫标记物作为常规的形态学检查[4]。该组患者免疫组化HPL均强阳性，但血HPL并不高，这可能是肿瘤细胞分泌的HPL仅在原位表达，而血清中游离的HPL水平并不高。（2）影像学检查：彩超可见子宫及病灶血流丰富，呈低阻抗血流图像；子宫肌层呈现腔隙样病损及动静脉瘘[5]。
3.2 治疗 由于PSTT主要由中间型滋养细胞组成，因此对化疗不如其他GTN敏感，所以彻底切除局部病灶和积极进行多药联合化疗是处理PSTT的关键。Pisal等[6]认为局限于子宫的病灶可以行子宫切除术，有时切除子宫可以完全治愈。本组第一例病例行手术治疗，术后辅助化疗。术中如有盆腔淋巴结转移则行盆腔淋巴结清扫，卵巢转移少见，故对年轻无转移患者可以保留卵巢。如患者年轻未孕，且强烈要求保留子宫，可以行多次B超下锐性刮宫或局部病灶切除。该组第2例患者已行刮宫8次，因局部病灶较大，且位于子宫前壁近右宫角处，多次刮宫均提示大量异常增生的中间滋养细胞，且B超下病灶未见缩小，考虑切除困难，故采用多次刮宫联合化疗，现已取得较好治疗效果。虽然PSTT对化疗不如其他GTN敏感，但多药联合仍是治疗转移性PSTT的重要手段。Feltrate等[7]用EMA/CO方案治疗转移性PSTT，总反应率（TR）为71%～75%，完全反应率（CR）为28%～38%。该组第2例患者行此化疗5个疗程，已取得很好疗效，说明化疗对PSTT也是有效的，这就为未孕及PSTT转移的患者行非手术治疗带来了新的希望。至于子宫切除后是否化疗取决于肿瘤是否切除干净及有无远处转移。目前，亦有学者建议应用介入方法治疗PSTT患者，但尚无明确疗效报道，且PSTT患者多存在子宫动静脉瘘，有发生栓塞的危险，具体应用有待进一步探讨。NewEnglish滋养细胞疾病控制中心报道放疗可有效控制局部复发病灶，但因病例数少，至今无转移及复发病例的治疗经验。PSTT的良恶性鉴别很重要，Li等[8]认为PSTT瘤细胞众多、密集成片，胞浆趋向透明或呈间变、多核中间型滋养细胞向合体滋养细胞过渡，核分裂相&>5/10HP，尤其&>10/10HP，且伴有广泛出血坏死，预后可能有恶性生物学行为。病灶切除后如果血清HCG下降后再次升高或始终高于正常值，即使未发现转移灶，亦应警惕恶性的可能。Khanlian等[9]认为血中持续低水平HCG反映体内存在侵袭前期或静止期GTN，应密切检测；侵袭性滋养细胞抗原（TTA）能反映侵袭细胞存在与否。以前认为只要PSTT发生了转移，无论其治疗情况如何，预后均很差。但目前发现，早发现、早治疗是可以明显改善预后的，所以PSTT治疗后的随访很重要。PSTT与其他GTN一样主要以血行转移为主，最常见的转移部位是肺、阴道、淋巴结，亦可发生肝、脑等转移。死亡原因多为脑出血、肺功能衰竭、肝脏出血等。所以要注意患者的神志及胸片，密切随访。
3.3 影响预后的因素 综合文献报道影响PSTT的不良因素包括：子宫外扩散，距前次妊娠时间（潜伏期）&>2年，显微镜下有丝分裂计数&>5/10HP，肿瘤较大，深肌层浸润，血管间隙受累，肿瘤坏死严重，肿瘤具有透明细胞浆的数量多等[10-11]。肿瘤分期及胞浆透明是总生存率的独立预测因子，肿瘤分期和年龄是复发时生存期的独立预测因子。
参考文献
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