【关键词】 肝炎肝硬化
肝硬化是一种以肝实质破坏、纤维化和结节性再生为特征的慢性疾病。在病理组织学上，其有广泛肝细胞变性坏死、肝细胞结节性再生、结缔组织增生及纤维化等表现。这些改变反复进行，导致肝小叶结构和循环体系改建，形成假小叶，肝脏逐渐变形、变硬而发展成肝硬化。肝穿刺活检为诊断肝硬化的金标准，但不宜作为常规诊断和病情观察方法［1］。超声检查在诊断肝硬化上发挥重要作用，并且适于随访复查。本文就超声诊断肝炎肝硬化的发展近况作一综述。
1 二维超声诊断
肝硬化早期，肝细胞的炎症、坏死刺激胶原纤维增生，引起肝脏形态和质地改变，超声二维图像表现为肝实质回声不均匀、粗糙甚至结节样改变，肝脏表面可不规则或呈现波纹状，肝脏边缘变钝，肝静脉可变细狭窄等。陈秀华等［2］提出超声积分法诊断早期肝硬化，即选用肝脏表面、肝边缘、肝实质、肝内静脉4项作为反映肝硬化的敏感指标，进行评分诊断早期肝硬化：肝脏表面光滑、呈直线形1分；肝表面不规则，有轻度凹凸不平2分；凹凸明显或波浪状3分。肝边缘呈锐角1分；肝缘脏面向外突出，尖端轻度变钝，整个肝边缘尚保持其外形2分；肝缘变钝3分。肝脏实质细小分布均匀的中等点状回声1分；点状回声粗大，呈高回声，形状不整，分布不规则2分；回声呈结节状或斑片状分布3分。不同病理分期（S1～S4）与超声程度积分值比较发现，病理分期越高，积分值也越大。正常肝脏的积分值应为4分。此种方法检查肝硬化，当积分值为10分时，其灵敏性、特异性分别为87.5%、97.6%。陈煜等［3］在上述基础上增加脾脏面积作为敏感指标进行积分评价肝硬化，研究发现，当积分&>11时，诊断肝硬化的敏感性为86.1%，特异性为95.5%。日本学者Nishiura等［4］提出结合应用低频和高频探头来观察肝表面、肝边缘及肝实质回声3项指标，对其进行评分，具体评分标准同上，当积分值&>6.5分时诊断肝硬化敏感性为100%，特异性为79.2%。本科室对70名均行超声及肝穿刺活检检查慢性肝炎患者的超声和病理结果对照分析，发现肝实质回声、肝表面以及肝脏边缘3项指标诊断肝硬化比较有意义，积分值&>6.5分时诊断的敏感性为100%，特异性为78%，与文献报道相仿，而脾脏面积对诊断意义不大。
肝硬化由于细胞外基质胶原蛋白过度沉积，使肝纤维结缔组织增多，肝被膜明显增厚及表面结节状改变，因此，应用高频探头观察肝被膜形态可以诊断早期肝硬化［5-7］。武金玉等［7］通过观察，将肝硬化被膜形态变化分为5个等级，0级：肝被膜细而平整；Ⅰ级：肝被膜轻度增厚、回声增强；Ⅱ级：肝被膜增厚，呈细水纹状欠平整；Ⅲ级：肝被膜明显增厚，呈小结节状或节段状不连续；Ⅳ级：肝被膜明显增厚，呈波浪状凹凸不平；然后对手术及病理证实的127例肝硬化患者及56例经病理证实为非肝硬化者作为对照观察发现，该方法诊断肝硬化的敏感性为91.3%，特异性85.7%，诊断正确率达83.5%(96／115)。作者临床观察发现，肝硬化早期在肝实质内部回声没有发现明显改变时，肝表面被膜即可出现改变。
超声诊断失代偿肝硬化比较容易、可靠。二维超声表现有肝表面锯齿状或结节样改变［5］，肝缘变钝，肝内回声增粗且分布不均，部分患者可有再生结节回声，肝右叶呈萎缩趋势，左叶轻度萎缩或有肿大的倾向，肝右叶与左叶长度比值缩小［8］，尾叶相对增大，门脉内径多&>14 mm，肝内门静脉1～2级分支管径扩张，严重时发生血管扭曲和走向失常乃至出现门脉“海绵样变”，侧支循环开放，血管走形迂曲，肝静脉直径变小，管腔粗细不一，走行不清，脾脏可肿大，脾厚≥40 mm，胆囊可有肿大，胆囊壁多有均匀性水肿样增厚、双边影伴内膜面毛糙等表现，可见腹水。超声诊断失代偿肝硬化具有较大的优势。
2 彩色多普勒和频谱多普勒在肝硬化诊断中的应用
肝硬化会出现一系列血流动力学变化，包括肝内动静脉分流、高动力循环状态，以及出现门脉高压症的表现等。
2.1 彩色多普勒
彩色多普勒能够较好地显示门静脉、肝动脉以及侧支循环的血流动力学的改变［9］。正常情况下门静脉为入肝血流，彩色多普勒显示为连续单色血流信号。肝硬化时门静脉血流动力学会发生一系列变化。早期门静脉血流量可以增加，分析认为在肝硬化早期，肝窦受压和阻塞使平时不开放的存在于肝动脉和门静脉小分支之间的交通支开放，导致肝动脉血流直接注入压力较低的门静脉小分支，即出现肝动脉-门静脉分流［10］，导致门静脉血流量增加。随着肝硬化进展，门静脉高压形成，门脉系统血流速度开始下降，门静脉血流量亦低于正常；门静脉随呼吸和心动的波动减弱或消失［11］；门静脉出现双向甚至反向血流，彩色多普勒显示为红蓝相间甚至为出肝血流信号。有学者研究发现应用彩色多普勒流速剖面技术不仅能描绘出血流速度的剖面分布状态，还能直接测量血管截面瞬时血流量，能够较好地评价肝硬化代偿期和失代偿期门静脉血流动力学变化情况［12］。
2.2 频谱多普勒
正常门静脉频谱多普勒显示为连续低速单向血流频谱，可随呼吸和进食而改变，血流频谱随心脏搏动而呈现一定的波动，频窗大而规则。肝硬化随着门静脉压力的增高，门静脉频窗缩小，即Vmax与Vmin的差值缩小，心脏搏动对门静脉频谱影响减弱。门脉压力继续增高，则门脉流速进一步降低，门脉频谱可不受心脏搏动影响，门静脉的Vmax与Vmin之差进一步缩小，甚至呈一直线型，频窗也可完全消失［13-14］。
正常肝静脉彩色多普勒显示为蓝色血流信号，频谱为静脉血流频谱，呈三相波。肝硬化早期肝静脉波形变化不大，但病情进一步发展，再生结节形成及肝脏纤维化可导致肝静脉变细、扭曲、僵硬甚至闭塞，彩色多普勒呈现迂曲细窄的蓝色血流束甚至无血流信号，频谱显示肝静脉波幅减低，反向波消失，出现双相甚至呈单相连续平坦波形，类似门静脉血流频谱，称为“假性门静脉型”血流频谱［15-16］。
3 超声造影
近年来，超声造影技术的发展为临床诊断肝硬化提供了有价值的信息［17］。应用超声造影及声学定量时间-强度曲线分析软件等可定量评价肝脏血流状态，因为微气泡造影剂可以反应组织的血流灌注情况。肝硬化的病理基础关键在于微循环和血流动力学的改变，包括肝动-静脉短路、门静脉-肝静脉短路等。Albrecht等［18］学者首先提出利用造影剂“肝脏通过时间”(transit time)和时间-强度曲线诊断肝硬化。肝脏通过时间是指注射造影剂开始到肝静脉内造影剂信号出现之间的间隔时间。肝硬化患者的肝脏通过时间短于正常肝脏通过时间［19-21］，分析其原因主要与肝内静脉分流有关［20］。Albrecht等［18］提出肝脏通过时间&<24秒时诊断肝硬化有100%的敏感性和96%的特异性，同时发现肝硬化时造影剂峰值强度要高于非肝硬化者。
研究发现，肝硬化患者经外周静脉注射超声造影剂后，门静脉显影时间与肝实质的增强峰值时间均较非肝硬化者显著延长［22-23］。本科室王晓艳等［23］应用超声造影对比观察不同病程肝硬化患者门静脉右支开始显影时间及流速剖面技术检测门静脉右支流速和血流量，并分析两者之间的相关性，结果发现肝硬化组门静脉右支开始显影时间较非肝硬化组明显延长，肝硬化失代偿组门静脉右支开始显影时间较肝硬化代偿组明显延长，肝硬化患者门静脉右支开始显影时间与平均流速、最高流速以及血流量之间均存在明显负相关。分析认为肝硬化时的血流动力学改变如肝内动静脉分流、肝内血供的动脉化、血管阻力增加以及肝内纤维隔形成等因素均进一步提高了门脉压力、减少了肝内的门静脉血供，从而使门静脉显影时间及肝实质增强峰值时间延长。超声造影一定程度上弥补了传统超声的不足，有望成为诊断肝硬化的新指标。但由于肝硬化微循环和血流动力学变化复杂，故其原理及定量标准值得进一步研究，有待于改进完善。
4 三维超声在肝硬化诊断中的应用
三维超声利用表面成像模式能显示被液体包绕的的组织病变，如肝硬化合并腹水时可显示肝脏形态失常、表面凹凸不平及肝脏表面弥漫性隆起的小结节，同时能显示胆囊壁增厚、皱缩呈花边样改变，图像形象直观，易于理解［24-25］。三维超声的局限性在于需要脏器周围有较好的透视区，因此在无腹水的弥漫性病变，灰阶对比度小，此时三维超声较二维超声没有明显的优势。
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