作者：袁庆明，李志红，徐庆山，王玉花
【摘要】 目的 探讨奥扎格雷钠和低分子肝素钙联用治疗进展性脑梗死的临床疗效。方法 选择符合入选标准的急性脑梗死患者152例，随机分为治疗组86例和对照组66例，治疗组应用奥扎格雷钠和低分子肝素钙联用治疗，疗程为10天;对照组应用丹参注射液和血塞通注射液联合治疗，疗程为10天。两组患者均测定治疗前后的神经功能缺损(ESS)评分，对所得数据进行统计学分析。结果 治疗组临床效果为显著进步或以上者与对照组相比差异有显著性(P&<0.05)。结论 奥扎格雷钠和低分子肝素钙联用治疗进展性脑梗死临床疗效确切，值得推广。
【关键词】 奥扎格雷钠;低分子肝素钙;脑梗死
脑梗死是神经内科常见的急症、危重症，其临床病死率及致残率较高，目前治疗方法也是多种多样，为了探讨有效的治疗方法，我院自2007年1月-2008年12月应用奥扎格雷钠联合低分子肝素钙治疗进展性脑梗死86例取得了较好的疗效，疗程短，显效快，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 (1)入选者均经详细询问病史，神经系统检查，CT或MRI确诊脑梗死，排除出血性病灶。(2)入院时症状轻，言语轻度障碍，肢体肌力4级以上，神经系统功能缺损评分15分以内，24h后病情呈进展性加重，言语障碍明显，肢体肌力3级以下，神经功能缺损评分16～30以上。(3)无活动性出血倾向。(4)治疗前实验室检查血红细胞、血小板、凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原、大便潜血等。
1.2 一般资料 选择发病24h内的急性脑梗死患者152例，经头颅CT或MRI证实，均符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准，并参照1995年第四届全国脑血管病学术会议通过的“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准”进行评分[1]。152例患者按随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组86例，男54例，女32例，年龄51～83岁，平均(65.13±9.25)岁，轻型(0～15分)17例，中型(16～30分)59例，重型(31～45)10例;有高血压病史47例，合并冠心病史18例，合并糖尿病史11例。对照组66例，男39例，女27例，年龄50～81岁，平均(64.26±9.57)岁;轻型(0～15分)12例，中型(16～30分)43例，重型(31～45)11例;有高血压病史43例，合并冠心病史15例，合并糖尿病史8例。两组患者在性别、年龄、病情及伴发病上无统计学差异。
1.3 治疗方法 治疗组：给予奥扎格雷钠160mg加入5%GNS 250ml或生理盐水250ml中静滴，每日1次，连用10天，同时入院当天开始用低分子肝素钙5kU皮下注射，1日2次，共用10天。对照组：给予复方丹参液16ml加入5%GNS250ml或生理盐水250ml中静滴。1日1次，连续10天，同时患者入院当天给予血塞通0.8g加入5%GNS250ml或生理盐水250ml中静滴，每日1次，连用10天。两组的常规治疗一致，即控制血压、血糖、降血脂、应用脑细胞保护剂、治疗原发病、防治并发症、维持电解质平衡及营养、针灸、按摩、康复为主要治疗原则，必要时给予甘露醇脱水降颅压。
1.4 疗效标准 根据1995年第四届全国脑血管病变学术会议制定的评分标准及临床疗效评分标准进行神经系统功能缺损程度评分[1]。最高缺损评分为45分，最低为0分。轻度功能缺损为0～15分，中度16～30分，重度31～45分。基本治愈：神经功能缺损评分减少90%以上;显著进步：神经功能缺损评分减少45%～90%;进步：神经功能缺损评分减少18%～45%;无效：神经功能缺损评分减少或增加&<17%;恶化：神经功能缺损评分增加18%以上。
2 结果
2.1 疗效 治疗第10天后两组疗效比较，治疗组86例中基本痊愈24例，显著进步38例，进步16例，无变化5例，恶化3例;总有效率(基本痊愈+显著进步+进步)90.70%;显效率(基本痊愈+显著进步)72.09%。对照组66例中基本痊愈17例，显著进步22例，进步14例，无变化6例，恶化7例，总有效率(基本痊愈+显著进步+进步)80.30%;显效率(基本痊愈+显著进步)59.09%。两组比较，经χ2检验总有效率差异有显著性(P&<0.05)。
2.2 副作用 治疗组和对照组均未出现出血点、皮下紫癜、无恶心呕吐及皮疹，两组病例均无并发颅内出血。
3 讨论
脑梗死是神经内科常见的危重病，病死率及致残率较高，以进展性尤为严重，治疗时间长，预后恢复慢。其主要病因为动脉粥样硬化，血管壁溃疡，斑子脱落和栓子形成，而血管内皮细胞的损伤，血细胞的粘附、聚集、高凝状态以及纤溶系统活性减弱导致了动脉粥样硬化及血栓形成[2]。而进展性脑梗死是指在发病后神经功能缺乏症状在48h以内逐渐加重或呈阶梯状加重，发病初期其症状及体征较轻，随病情变化可逐渐加重，如不采取积极有效的治疗可发展为完全性脑梗死或使病情加重，因此在西医治疗中，溶栓、抗凝、降纤、抗血小板聚集和活血化淤是有效的治疗方法。治疗的目的是溶解血栓、快速恢复梗死区微循环、控制缺血病灶的发展，从而获得脑血流的早期灌注，减轻缺血程度，尽可能挽救处于可逆性损伤的神经细胞，使梗死面积及神经功能的损伤缩小到最低限度，以降低进展性脑梗死的病死率和致残率。
低分子肝素钙是新一代的抗凝血酶药，通过与抗凝血酶Ⅲ及其复合物结合加强对抗Xa因子和凝血酶的作用，由于其分子链较短，对抗Xa较强且持久，对凝血酶抑制作用较弱。此外，其还能通过促进T-PA的释放，发挥纤溶作用并能保护血管内皮，增强抗栓作用，其对血小板的功能影响较少，也不影响微血管的通透性，在发挥抗栓作用的同时出血的危险性较少，不需要进行血凝监测。治疗组中观察表明，低分子肝素钙在治疗脑梗死中起到了防止血栓进一步形成加大，防止病情加重发展的作用[3]。
奥扎格雷钠是临床常用的高效、选择性血栓素合成酶抑制剂，具有独特的抗血栓作用。通过抑制血栓烷A2(TXA2)合成酶，减少TXA2的生成，使血栓形成过程受到抑制，降低体内TXA2浓度，同时促进前列腺素(PGI2)的生成，并抑制5-HT的活性，扩张血管，改善微循环，抑制血小板聚集，减少血液粘稠度，从而促进脑血流量的增加，抑制动脉硬化性血栓脑梗死，促进血栓形成[4]。
对照组中，血塞通注射液与丹参注射液主要成分为三七总皂苷，是中药三七的主要成分，可增强机体机能，降低全血粘度，降低纤维蛋白原含量，降低血脂，抑制血小板聚集，促进纤溶，抑制血栓形成。同时降低脑耗氧量，清除自由基，保护脑细胞[5]。三七具有止血和活血化瘀双向调节功能。对心脑血管具有良好的作用[6]。提示血塞通、复方丹参有利于减轻缺血性脑血管病引起的脑损伤。
本组资料对照显示，应用奥扎格雷钠与低分子肝素钙治疗急性脑梗死总有效率为90.70%，与对照组80.30%比较差异有显著性。丹参注射液是常应用的活血化瘀药物，对脑梗死有一定的疗效，但疗效不如治疗组。表明奥扎格雷钠与低分子肝素钙治疗进展性脑梗死临床疗效明显提高，两者具有协同抗凝、抗栓作用，可以提高临床疗效，且副作用少、方便、安全，值得临床进一步推广。
参考文献
1 中华神经科学会，中华神经外科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度.中华神经科杂志，1996，29(6)：381-383.
2 胡玉红，王耀华，罗盛，等.低分子肝素治疗急性缺血性脑血管病的临床观察.卒中与神经疾病，2001，8(3)：173-174.
3 钱月华，闾爱斌，刘俊慧.脑梗死患者血小板参数的水平观察和初步分析.检验医学与临床，2009，6(8)：577-578.
4 吕红星.奥扎格雷钠治疗脑血栓形成.中国新药与临床杂志，1999，18(1)：102.
5 郑颖，徐治国.人参与三七的药效学对比研究.中药药理与临床，2001，5(1)：22-24.
6 何义先，王震.血塞通注射液治疗椎-基底动脉供血不足38例临床观察.内科，2008，3(3)：369-370.