辨证论治儿童过敏性紫癜性肾炎(肾病型)62例疗效观察

【摘要】 目的 观察中医辨证论治儿童过敏性紫癜性肾炎(肾病型)临床疗效。方法 将92例过敏性紫癜性肾炎(肾病型)患儿分为观察组62例，分别治以疏风清热，凉血化瘀;清热解毒，凉血化瘀;滋阴降火，凉血化瘀;益气养阴，化湿清热;同时联合小剂量强的松片1 mg/(kg·d)、雷公藤多苷片口服。对照组30例，采用强的松片、雷公藤多苷片口服治疗。疗程5个月。观察两组患儿疗效，治疗前后血尿、蛋白尿，血白蛋白，血胆固醇等指标变化情况。结果 观察组总有效率83.87%(25/62)，对照组56.67%(17/30)，差异有统计学意义(P&<0.05)。观察组24 h尿蛋白定量、尿红细胞数、血胆固醇均低于对照组，血白蛋白高于对照组，差异均有统计学意义(P&<0.05)。结论 中医辨证论治联合西药治疗儿童过敏性紫癜性肾炎(肾病型)疗效显著。

【关键词】 紫癜，过敏性; 肾炎/西医结合">中西医结合疗法; 紫癜，过敏性/并发症; 紫癜性肾炎/病因学; 辨证论治; 血尿/分析; 儿童

　过敏性紫癜是儿童常见的一种全身变态反应性小血管炎，近年来其发病率呈逐年增长趋势。肾实质受累时称紫癜性肾炎(HenochSchonlen purpura nephritis，HSPN)，HSPN发生率20%～80%[1，2]，已成为小儿时期常见的继发性肾脏疾病。97%的患儿肾损害发生在起病的6个月内，肾脏受累的程度决定着患儿的预后[3]。HSPN预后并不乐观，肾衰发生率在起病后10年为6%，15年为11%[4]。2003年来笔者对62例紫癜性肾炎(肾病型)采用中西医结合治疗，疗效满意，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 200307/200812河南中医学院第一附属医院儿科诊治的92例患儿，按入院顺序随机分成两组。对照组30例，其中男19例，女11例;年龄4～16岁，平均(8.7±4.6)岁;病程1～22个月，平均(4.8±1.7)个月。观察组62例，其中男40例，女22例;年龄4～17岁，平均(9.3±4.1)岁;病程119个月，平均(4.5±2.4)个月。

　　1.2 诊断标准 参照小儿肾小球疾病的临床分类、诊断及治疗中HSPN的诊断标准[5]。

　　1.3 纳入标准 (1)符合HSPN(肾病型)诊断标准;(2)年龄4～18岁。

　　1.4 排除标准 (1)系统性红斑狼疮、血管炎、病毒性肝炎(丙肝、乙肝)、高尿酸血症等所致的肾损害及高尿钙、左肾静脉压迫综合征等引起的血尿;(2)对已知中药成分过敏者;(3)未按规定用药、中途加药或换药者。

　　1.5 治疗方法

　　1.5.1 对照组 强的松片(浙江仙琚制药股份有限公司，批号：030701)1 mg/(kg·d)，服用4周后开始减量，2周内减至隔日1 mg/(kg·d)，之后逐渐减量，维持量为隔日0.5 mg/(kg·d)。雷公藤多苷片(江苏美通药业有限公司，批号：030605)1.5 mg/(kg·d)，每日3次，餐后服，服用4周后减量至1 mg/(kg·d)服16周。

　　1.5.2 观察组 在对照组治疗基础上，根据辨证分型加服中药:(1)风热伤络型：银翘散加减。常用药物：二花、连翘、薄荷、牛蒡子、黄芩、生地、地肤子、徐长卿。(2)血热妄行型：犀角地黄汤加味。常用药物：水牛角、生地、丹皮、赤芍、紫草、玄参、黄芩、川芎、甘草。(3) 阴虚火旺型：大补阴丸加减。常用药物：熟地、鳖甲、黄柏、知母、生地、玄参、麦冬、紫草。(4)气阴两虚型：玉屏风散合知柏地黄丸汤加减。常用药物：黄芪、生地、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、丹皮、紫草等。

　　1.6 观察指标 尿常规、24 h尿蛋白定量、血肌酐、血尿素氮、血白蛋白、血胆固醇等理化指标，并观察疗效。

　　1.7 疗效判定标准 (1)临床控制：24 h尿蛋白定量&<0.15 g及尿沉渣镜检红细胞持续少于5个/高倍视野，肾功能正常;(2)显效：24 h尿蛋白定量及尿沉渣镜检红细胞数均较前持续减少&>50%，肾功能正常;(3)有效：24 h尿蛋白定量及尿沉渣镜检红细胞数均较前持续减少30%～49%，肾功能正常或有改善;(4)无效：上述实验室检查无明显改善或加重者。

　　1.8 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件处理，计量资料用±s表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验，P&<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组患儿疗效比较 见表1。表1 两组患儿疗效比较[n(%)]表1说明，观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P&<0.05)。

　　2.2 治疗前后两组患儿检验指标比较 见表2。表2 治疗前后两组患儿检验指标比较(±s)表2说明，两组患儿治疗后24 h尿蛋白定量、尿红细胞数、血胆固醇均下降，血清白蛋白升高，差异均有统计学意义(P&<0.05);观察组24 h尿蛋白定量、尿红细胞数、血胆固醇均低于对照组，血清白蛋白高于对照组，差异均有统计学意义(P&<0.05)。

　　2.3 副反应 4例外周血白细胞减少(3.0×109/L)，雷公藤多苷片减量后白细胞恢复正常;3例出现肝酶轻度升高(谷丙转氨酶，谷草转氨酶)不超过100 U/L，保肝治疗后降至正常;无一例因严重感染而停止治疗。

　　3 讨论

　　紫癜性肾炎(肾病型)是过敏性紫癜肾损害中严重的类型，临床表现除皮肤紫癜、血尿外，同时有大量蛋白尿、低蛋白血症，部分患儿伴高脂血症、水肿。现代医学对此型尚无特效疗法，主要以糖皮质激素治疗为主，或联合应用霉酚酸酯、环磷酰胺等免疫抑制剂，但副反应较大。近年来，雷公藤多苷已广泛应用于各种肾脏疾病治疗中，2009年中华医学会儿科学分会肾脏病学组将其作为治疗HSPN的推荐药物[6]。雷公藤多苷对细胞免疫和体液免疫均有抑制作用，可抑制系膜细胞增生，改善肾小球基膜电荷而阻止蛋白滤出[7]，能诱导T细胞凋亡、抑制T细胞增生、抑制核转录因子以及白细胞介素2的产生[8]。

　　HSPN属于祖国医学“尿血”“水肿”“葡萄疫”等病范畴。笔者发现儿童HSPN病因多为外感风热、湿、毒等外邪，或进食鱼、虾等腥发动风之品。病机为风热相搏或热毒炽盛，血分伏热，瘀血阻滞及脾肾阴阳气血失调。病变定位于肌肤、血脉、胃、脾、肝、肾等脏腑。本病早期多表现为大量皮肤紫癜同时伴有肾损害，风热邪毒和瘀血是主要病因病机，以实证为主;病变后期病情迁延，皮肤紫癜消退后，仅留有肾脏损伤，临床表现为持续或反复血尿、蛋白尿，阴虚火旺或脾肾气阴两虚为主要病机，常兼瘀血、外邪，属本虚标实。急性期多有热证表现，宜采用疏风清热、凉血解毒等法。慢性期多有虚证表现，则采用益气养阴、滋阴降火、凉血化瘀等法。同时依据本病的发生原因及主要病机，注重祛风及活血化瘀法的运用。现代研究发现活血化瘀药物如丹参、川芎等，可改变血液的高凝状态，改善微循环，调节机体的免疫功能[9]。活血化瘀药物还可以起到类似西药抗凝剂的作用，且较之更加安全可靠。采用中医辨证配合雷公藤多苷片、小剂量强的松片口服治疗小儿紫癜性肾炎(肾病型)，总有效率优于对照组，治疗后血尿、蛋白尿均明显减轻，血浆白蛋白升高，可明显减少激素引起的副反应，且疗程缩短，值得临床推广应用。

参考文献

　[1] Rostoker G.SchonleinHenoch purpura in childern and adults:diagnosis，pathophysiology and management[J].Bio Drugs，2001，15(2):99138.[2] Davin JC，Weening JJ.HenochSchonlein purpura nephritis:an update[J].Eur J Pediatr，2001，160(12):689695.

　　[3] Narehi H.Risk of longterm renal impairment and duration of followup recommended for HenochSchonlein purpura with normal or minimal urinary findings：a systematic review[J].Arch Dis Child，2005，90(9)：916920.

　　[4] Kawasaki Y，Suzuki J，Sakai N，et al.Clinical and pathological features of children with HenochSchonlein purpura nephritis:risk factors associated with poor prognosis[J].Clin Nephrol，2003，60(3):153160.

　　[5] 中华医学会儿科分会肾脏病学组.小儿肾小球疾病的临床分类、诊断及治疗[J].中华儿科杂志，2001，39(12)：746749.

　　[6] 中华医学会儿科学分会肾脏病学组.儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(二)：紫癜性肾炎的诊治循证指南(试行)[J].中华儿科杂志，2009，47(12):911.

　　[7] 张庆怡.雷公藤多甙应用于肾脏病治疗的一些体会[J].肾脏病及透析肾移植杂志，2003，12(3):248249.

　　[8] 冯胜刚，樊均明.雷公藤多甙对细胞免疫和临床肾脏病免疫的影响[J].西部医学，2003，4(1):367369.

　　[9] 杜冠华，张均田.丹参现代研究概况与进展[J].医药导报，2004，23(6):355360.