作者：赵历军 黄伟 白晓红 刘芳 王雪峰
【摘要】 目的 总结过敏性紫癜肾炎患儿中医病机特点、中医证型分布规律，以指导临床辨证施治。方法 对200601/200812辽宁中医药大学附属医院儿科住院143例过敏性紫癜肾炎患儿临床特点及舌象、脉象变化情况进行回顾性分析。结果 湿热瘀阻型34例，向虚证转化17例(气虚、阴虚);下焦湿热型 45例，向瘀证转化12例;脾虚湿盛型21例，向热证转化4例，向瘀证转化8例，向虚证转化2例;气虚血瘀型向热证转化3例;阴虚火旺型13例，向瘀证转化2例，向虚证转化2例。脾虚湿盛型复发率最高，血热妄行型复发率最低，其他证型间复发率相近。在肾损害出现时间上，各证型间差异有统计学意义。在治愈率上各证型间差异无统计学意义。结论 湿、热、虚、瘀为过敏性紫癜肾炎的主要病机，在整个病情发展过程中，湿、热、虚、瘀四者既可单独存在，又可相互转化或兼夹为病;在治疗中清热除湿化瘀是其重要的治疗方法;应在过敏性紫癜1个月内多次检查尿常规，以早期发现肾损害。
【关键词】 紫癜，过敏性; 肾炎/治疗; 中医辨证; 病因病机; 中医药疗法; 儿童
紫癜性肾炎是指由过敏性紫癜引起的肾脏损害，是过敏性紫癜最严重的并发症，也是小儿常见的继发性肾小球疾病。过敏性紫癜中约20%～80%患儿有不同程度的肾脏损害[1]，可表现为镜下或肉眼血尿、蛋白尿、急性肾炎、肾病综合征及急性肾功能不全，严重者可导致死亡。肾脏受累的严重程度是决定紫癜性肾炎远期预后的主要因素。本文通过对临床病例的回顾性调查，总结过敏性紫癜肾炎中医病机特点、中医证型演变趋势，以期更好的进行辨证施治。现将研究情况报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 200601/200812辽宁中医药大学附属医院儿科住院的过敏性紫癜肾炎的患儿143例，其中男78例，女65例，男女比例为1.2∶1;年龄3～18岁，其中3～5岁5 例，～7岁40例，～14岁93例，&>14岁5例;住院时间3～48 d。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准 参照200011中华医学会儿科学分会肾脏病学组珠海会议制定的诊断及临床分型标准(草案)[2]。
1.2.2 中医辨证分型 根据本院专科建设优化中医诊疗方案制定，分为湿热瘀阻型、气虚血瘀型、下焦湿热型、脾虚湿盛型、阴虚火旺型、血热妄行型。
1.3 纳入标准 (1)符合儿童紫癜性肾炎西医诊断标准;(2)符合儿童紫癜性肾炎中医辨证分型标准;(3)年龄3～18岁;(4)临床资料完整，具有规范的中医辨证描述。
1.4 排除标准 (1)急性肾小球肾炎，IgA肾病，系统性红斑狼疮、病毒性肝炎等继发性肾小球疾病患儿;(2)左肾静脉压迫综合征引起的血尿、蛋白尿者。
1.5 治疗方法
1.5.1 中医辨证治疗 (1)湿热瘀阻型：治法：清热利湿，活血化瘀。方药：紫癜肾1号。常用药物：黄柏、薏苡仁、茜草、益母草等。(2)气虚血瘀型：治法：益气活血化瘀。方药：消斑愈肾汤。常用药物：黄芪、太子参、丹参、益母草等。(3)下焦湿热型：治法：清热利湿，凉血止血。方药：肾复康6+7号。常用药物：小蓟、白茅根、石苇、土茯苓等。(4)脾虚湿盛型：治法：清热利湿，健脾益气。方药：肾复康3+6号。常用药物：薏苡仁、苍术、党参、焦术等。(5)阴虚火旺型：治法：滋阴降火，凉血止血。方药：茜根散加大补阴丸。常用药物：茜草、地榆、生地、知母等。(6)血热妄行型：治法：清热解毒，凉血止血。方药：小儿紫癜汤2号。常用药物：紫草、丹皮、小蓟、藕节等。
1.5.2 西医治疗 常规口服维生素C片、芦丁片、潘生丁片，对症抗感染治疗。对于24 h蛋白尿定量&>1 g，持续1周以上仍未好转者，应用小剂量强的松片1 mg/(kg·d)，每日最大剂量不超过60 mg，雷公藤多苷片1 mg/(kg·d)，每日最大剂量不超过45 mg，疗程3个月;肾病型者按肾病综合征治疗。
1.6 观察指标 中医辨证分型，复发情况，肾损害出现时间，中医舌象、脉象变化情况及疗效进行观察。
1.7 疗效评价标准(自拟) (1)治愈：2周内皮肤青紫斑点及全身症状消失，尿蛋白转阴或24 h尿蛋白定量正常，尿RBC计数正常;(2)好转：3周后皮肤青紫斑点明显减少，全身症状减轻，尿蛋白减少1～2个“+”或24 h尿蛋白定量减少≥30%，尿RBC计数减少≥30%;(3)未愈：皮肤青紫斑点，全身症状及实验室指标均无变化或加重。
1.8 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，P&<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患儿中医证型分布及演变趋势 见表1。表1 患儿中医证型分布及演变趋势表1结果说明，湿热瘀阻型中向舌质淡苔薄白，脉弱转化15例，向舌红少苔，脉细转化2例;下焦湿热型向舌质暗红或有瘀点转化12例;脾虚湿盛型中向舌红苔黄转化4例，舌暗红或暗淡转化8例，舌红少苔，脉细转化2例;气虚血瘀型中向舌红苔黄腻转化3例;阴虚火旺型中向舌质暗红转化2例，舌质转淡者2例。各个证型中，无论初始证型或疾病演变过程中均可见舌质暗红或暗淡。
2.2 患儿各中医证型复发情况比较 见表2。表2 患儿各中医证型复发情况比较表2结果说明，脾虚湿盛型复发率最高，血热妄行型复发率最低，其他证型间复发率相近。
2.3 患儿各中医证型与肾损害出现时间关系 见表3。表3 患儿各中医证型与肾损害出现时间的关系注：各证型间比较，χ2=12.067，P=0.027&<0.05。
表3结果说明，在肾损害出现时间上，各证型间差异有统计学意义(P&<0.05)。
2.4 患儿各中医证型间疗效比较 见表4。表4 患儿各中医证型间疗效比较[n(%)]表4结果说明，在治愈率上各证型间差异无统计学意义(P&>0.05)。
3 讨论
中医古籍中无过敏性紫癜肾炎病名记载，根据其临床症状特点，在紫癜阶段归属中医学“紫癜”“肌衄”等范畴，在出现肾损害时属中医“尿血”“水肿”等范畴。小儿脏腑娇嫩，形气未充，发病容易、传变迅速，“肺常不足、脾常不足、肾常虚” 的生理特点尤为突出。肺脏娇嫩，为五脏之“华盖”，主一身之表，外合皮毛，开窍于鼻，故易为邪气所感;脾为后天之本，气血生化之源，主统血，运化水谷，开窍于口，故易为饮食所伤;肾为先天之本，主生长发育，主水，开窍于二阴。患儿感受风热湿毒之邪，或进食鱼、虾等发物，致风热湿毒入营动血，脉络损伤，血不循经，溢出脉络，渗于皮肤，内迫胃肠，甚至于肾络。“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血;阴络伤则血内溢，血内溢则后血……肠胃之络伤则血溢于肠外。”病初风热之邪内侵，伤及营血而发斑，热毒内盛，损伤肾络，致尿血;感受湿热之邪，邪气盛于下焦，膀胱脉络受损，亦见尿血。故本病初期以风热、毒热或湿热蕴结、迫血妄行为病机关键，病理性质以实证为主。病变中期，病情可由实转虚或出现虚实夹杂证。脾虚失健则内湿生，湿郁日久则易转热成瘀;脾虚不能摄血，血运行无力，血瘀阻络，又至气虚血瘀;或耗伤气阴，出现气阴不足或阴虚火旺之证。病至后期，反复尿血或长期蛋白丢失，或失治误治，往往阴损及阳，形成脾肾两虚之候。脾失健运，升清降浊无权;肾乏气化，分清泌浊失司，湿邪内生，加之湿阻气机，气滞血瘀，导致病情复杂，湿热瘀相互搏结。从本研究病例证型演变趋势中易可看出，湿、热、虚、瘀为本病的主要病机，在整个病情发展过程中，湿、热、虚、瘀四者既可单独存在，又可转化或兼夹为病;而湿、热、瘀、虚也是导致疾病复发和病程迁延的主要因素。这与杨应兄[3]的文献报道基本一致。小儿紫癜容易反复发作之病机，无不与湿热胶结、蕴郁中焦，内伏血分密切相关[4]。《血证论》中说:“凡物有根者，逢时必发，失血何根，瘀滞即成根也，故反复发者，其中多伏瘀血。”气虚、阴虚乃久病和反复之病机，气虚行血无力，易致血瘀，阴虚易致火旺，滋生痰湿、痰热、使病情迁延难愈[5]。因此湿、热、瘀、虚也是导致本病复发的关键因素。
本研究发现，无论是患儿初始证型还是疾病演变过程中均可见舌质暗红或暗淡，说明瘀血是本病的重要病机之一。《血证论》中说：“既然是离经之血虽是清血、鲜血，亦是瘀血。”因病变早期邪热迫血妄行，热灼津血，血浓而滞;中后期则因气虚无力行血可致气虚血瘀，或阴虚致脉道失于濡养，僵硬涩滞，使血行障碍，或阳虚血液凝滞。可见瘀血贯穿于本病的全过程。现代研究表明紫癜发生后免疫复合物形成，在循环和沉积于血管壁的过程中，引起凝血机制异常，进而导致细胞增生、肾小球纤维化、硬化[6]。这与中医离经之血便是瘀的内涵相吻合。针对紫癜肾炎病机特点，清热除湿化瘀为治疗的重要法则。本院采用中药治疗时也注意到此病机特点，在辨证治疗同时加用清热、除湿、化瘀药物，取得了较好的治疗效果。
各证型肾损害平均出现时间分别为湿热瘀阻型193 d，下焦湿热型113 d，脾虚湿盛170 d，气虚血瘀型179 d，阴虚火旺型190 d，血热妄行型为35 d。其中湿证(下焦湿热、脾虚湿盛、湿热瘀阻型)、瘀证、虚证较单纯热证的肾损病程长，与湿为阴邪，其性黏滞特点相符合，加之湿易阻气机，气滞血瘀，瘀久化热，湿热瘀相互搏结，形成恶性循环，导致其反复发作，迁延不愈，病程延长。研究显示80%～85%的病例肾实质受累的时间发生于起病后4周之内，10～15 d为高峰，少数病例肾受累发生于起病后数月，个别发生于肾外表现之前[7]。因此，过敏性紫癜患儿须在1个月内多次检查尿常规，以早期发现肾损害。本研究143例紫癜肾炎患儿中52例肾损害发生于起病30 d之内，占36.36%，与文献报道[6]不一致，可能与样本量较少有关。
近年来中医药对儿童过敏性紫癜肾炎的防治取得了很大的进展，但中医辨治尚缺乏统一辨证分型标准，因此，总结患儿中医辨证特点，把握病机演变发展趋势，可以更好的指导临床治疗。
参考文献
[1] Davin JC，Weeny JJ.HenochScholein purpura nephritis:an updata[J].Ear J Pediatr，2001，160(12):689695.
[2] 中华医学会儿科学分会肾脏病学组.紫癜性肾炎的诊断与治疗(草案)[J].中华儿科杂志，2001，39(12):748.
[3] 杨应兄.戴恩来教授治疗小儿紫癜性肾炎经验[J].中医儿科杂志，2007，3(2):57.
[4] 盛丽先.詹起荪治疗复发性过敏性紫癜经验[J].四川中医，1993，11(8):16.
[5] 吕廷国，宫会爱.退癜汤治疗顽固性过敏性紫癜28例[J].福建中医学报，1997，13(6):7.
[6] 孙德珍，常永丽.骁悉配合复方丹参滴丸治疗过敏性紫癜肾炎[J].中华中西医杂志，2004，16(5)：1551.
[7] 杨霁云，白克敏.小儿肾脏病基础与临床[M].北京:人民卫生出版社，2000:236240.