作者：周福军， 赵明娟， 石太新， 张文林， 朱凤莲， 赵东菊
【摘要】 目的 总结儿童过敏性紫癜(HSP)的临床表现及实验室检查特点。方法 对158例HSP患儿的发病特点、临床表现、肾损害相关因素及2年随访结果等进行回顾性分析。结果 (1)诱因：感染因素占64%，特殊食物引起占14.5%，药物引起占6.3%，花粉引起占3.2%;(2)初诊并发肾炎者占17.7%，有消化道症状者占44.3%，关节炎表现占36.1%;(3)纤维蛋白原降解产物阳性3.2%，D二聚体阳性10%，14例尘螨抗原阳性;(4)治疗及随访结果：35例皮疹反复，再次住院5例(1.6%)。随访2年内65例复查尿红细胞位相及尿蛋白定量符合肾炎诊断，加用雷公藤多苷片后3个月内缓解48例，1年内共64例缓解，1例诊断为肾病型紫癜性肾炎返院治疗。结论 感染因素仍为HSP首要诱因，病情迁延慢性化与诱因未解除、变态反应持续有关，尿红细胞位相检测为随访肾损害的有效方法。
【关键词】 紫癜，过敏性/诊断; 紫癜，过敏性/免疫学; 感染; 肾炎/治疗; 儿童
过敏性紫癜(HenochSchonlein purpura，HSP)是一种由IgA介导的变态反应性全身性小血管炎，以非血小板减少性紫癜、关节炎或关节痛、腹痛、胃肠道出血及肾炎为主要临床表现。大部分预后良好，仅少部分有肾炎、肾病综合征表现以及合并慢性肾功能不全[1]。2004年来笔者收治并随访了158例HSP患儿，现将有关临床特点及随访结果总结如下。
1 临床资料
1.1 临床资料 200403/200705新乡医学院第一附属医院儿内一科收治HSP患儿158例，其中男87例，女71例，男女比例约为1.2∶1;年龄2～13岁，平均7.5岁;就诊时病程3 d至2个月;冬春季发病120例。
1.2 诊断标准 符合《诸福棠实用儿科学》HSP诊断标准及肾损害诊断标准[1]。
1.3 纳入标准 (1)可触性紫癜;(2)发病年龄&<14岁;(3)伴或不伴急性腹痛;(4)血小板计数正常。
1.4 排除标准 (1)观察期间合并其他系统疾病;(2)资料不全，影响结果者。
1.5 治疗方法 住院患儿予常规卧床、避免易过敏食物摄入，有感染表现者适当使用抗生素，消化道出血及明显腹痛者短期禁食。口服氯苯那敏片、双嘧达莫片、芦丁片，静脉使用维生素C 100～200 mg/(kg·d)，葡萄糖酸钙及西咪替丁，疗程3～4周。严重腹痛或明显关节肿痛者给予糖皮质激素短期使用，合并血管神经性水肿者临时应用糖皮质激素。纤维蛋白原降解产物(fibrinogen degradation product，FDP)、D二聚体阳性者予皮下注射低分子肝素钙(深圳赛保尔生物药业有限公司)10～20 U/kg，每日2次，1周后复查二者转阴后停用。出院后长期(6个月)服用双嘧达莫片、芦丁片抗凝护肾治疗。肾损害者服用雷公藤多苷片。
1.6 观察指标 发病特点、临床表现、肾损害相关因素、治疗及随访情况。
1.7 随访 采用门诊随访及电话随访方式，2周1次。病情反复者随时来诊，每周检测尿常规，发现有血尿后及时返院行尿沉渣红细胞位相及凝血功能检查。服用雷公藤多苷片患儿2周1次行血常规检查，每月1次行肝功能检查。随访时间大于2年。
2 结果
2.1 诱因 发病前有诱因者123例(77.8%)。其中感染因素101例(63.9%)，上呼吸道感染95例，其他感染因素为腹泻病或伴有腹泻;特殊食物所致者为23例(14.5%);明确药物所致者10例(6.3%);有近期外出旅游史者10例，其中疑为花粉所致者为5例(3.2%)。
2.2 临床表现 所有患儿均有典型血管炎皮疹改变，伴发血管神经性水肿者25例(15.8%);伴有一过性关节肿痛者57例(36.1%)，多累及膝关节及踝关节;伴有消化道症状者70例(44.3%)，其中腹痛60例(38.0%)，便血22例(13.9%);住院前及住院期间发现尿检异常者28例(17.7%)，诊断为紫癜性肾炎。初次住院患儿未发现大量蛋白尿者，未发现神经系统及其他方面异常。
2.3 实验室检查 住院前及住院期间血常规示白细胞及中性粒细胞分类增高者占50例(31.6%)。住院前及住院期间尿蛋白阳性(+～++)10例(6.3%)，所有患儿尿红细胞位相检查，镜下血尿28例(17.7%)，一过性肉眼血尿2例，畸形红细胞达80%以上。尿β2微球蛋白阳性30例(19%)。大便隐血试验阳性21例(13.3%)，所有患儿均行肾功能检查，均正常。13例出现低血钾、低血钠及轻度酸中毒改变一项或多项电解质紊乱，对症处理后很快纠正。所有患儿入院时即行凝血功能及FDP、D二聚体检查，凝血时间、凝血酶原时间、白陶土部分凝血活酶均正常。FDP阳性5例(3.2%)，D二聚体阳性16例(10%)。29例患儿行过敏源测定，14例显示尘螨抗原阳性。
2.4 治疗及随访结果 所有患儿皮疹及消化道、关节症状均在住院期间获得缓解，13例住院期间皮疹反复，多为四肢远端。35例出院后反复出现针尖样皮疹，复查凝血功能正常，继续服药并减少活动量后皮疹缓解。5例因皮疹反复严重再次住院，均有感染征象。28例住院期间尿检异常者出院前复查仅8例有镜下血尿。随访期间2年内有80例出现尿检异常，返院复查尿红细胞位相及尿蛋白定量65例(81.2%)，可见畸形红细胞并符合肾炎诊断标准，加用雷公藤多苷片后3个月缓解48例，1年内共64例缓解，1例诊断为肾病型紫癜性肾炎返院治疗。总肾损害的发生率为59%(93例，含反复尿检异常病例及初诊即有尿检异常病例)。
3 讨论
HSP为系统性变应性毛细血管及细小动脉炎引起血液和血浆外渗至皮下、黏膜下、浆膜下的一种疾病，临床表现为瘀点、瘀斑、关节酸痛、腹部症状及肾脏损害。多数病例呈急性经过，少数病例尤其是肾脏受损者病程迁延且易反复[2]。HSP发病机制目前尚不清楚，发病诱因可能与感染、药物、食物、花粉吸入、虫咬、疫苗接种等有关，感染因素往往占第一位[2]。一些临床找不到诱因或因感染所致的HSP由于反复接触过敏源而使病情反复或复发。本组病例中上呼吸道感染仍是发病的主要诱因，随诊中复发与再次住院的原因仍为感染。国内外有大量文献报道各种感染与HSP的关系，包括病毒、溶血性链球菌、幽门螺杆菌、结核杆菌、支原体等，尤其是病毒感染与HSP的发生密切相关，其中涵盖了柯萨奇病毒、人细小病毒B19、巨细胞病毒和乙肝病毒等多种[3]。本组资料中出院后发现部分患儿因为活动过度导致皮疹反复，考虑为IgA沉积的部位血管炎症反应强烈，一旦发生血管的炎性改变，脆性增加，血液成分外渗，虽短期内血液成分可充分吸收，但血管的完全修复需要更长时间，在此期间血管脆性仍有异常，若活动量过大或者局部受压明显则皮疹会很快出现。限制活动量会明显减少皮疹的反复出现。反复性皮疹存在提示小血管炎和疾病持续存在[4]。
肾脏是HSP的主要靶器官之一。资料报道HSP的肾损害发生率为30%～50%[1]，可以发生在皮疹期或者疾病的静止期，但多数可以自愈，并认为本病的预后有很大程度上取决于肾脏受累的严重程度。饶晓红等[5]报道肾损害的发生率为43.1%。本组病例中总肾损害病例为59%，多于皮疹消退后发生，与文献报道有差异，分析原因可能与随访时间及使用尿红细胞位相检查后增加了肾损害的检查阳性率，也可能与病例选择有关。本组病例中仅1例发生较严重的肾损害，表现为肾病型肾炎，其余均预后良好。
尿红细胞位相检查是鉴别血尿的主要方法，对于自动化分析仪所检测的尿常规检查发现尿异常者予尿红细胞位相检查可准确诊断肾小球性血尿并用于随访，可动态观察肾损害的变化与转归。罗福东等[6]报道其特异性及灵敏度均超过90%，而且操作简便，适合临床使用。本组病例发现在尿常规示血尿者经尿红细胞位相检查后确诊为肾小球性血尿者为81.2%(65/80)，提示尿常规不能作为诊断肾损害的指标。潘生丁作为血小板解聚药，过量使用有出现血尿的可能，因病例数少，不能分析是否与本组检查发现的尿常规及红细胞位相阳性率有关，尚需进一步观察总结。
总之，HSP属儿科常见病，其炎性修复相对缓慢，感染因素仍为其主要原因或诱因。肾损害特别是HSP的静止期出现的肾损害需要长期随访，大多预后良好。尿红细胞位相检查为随访肾损害的有效方法之一。
参考文献
[1] 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社，2002：689690.
[2] Roberts PF，Waller TA，Brinker TM，et al.HenochSchonlein purpura：a review article[J].South Med J，2007，100(8)：821824.
[3] 李莎，王峥.感染与过敏性紫癜的研究现状[J].国际儿科学杂志，2008，35(4)：387389.
[4] Narchi H.Risk of longterm renal impairment and duration of followup recommended for HenochSchonlein purpura with normal or minimal urinary findings：a systematic review[J].Arch Dis Child，2005，90(9)：916920.
[5] 饶晓红，李晓红，潘家华.儿童过敏性紫癜肾脏损害的危险因素分析[J].安徽医科大学学报，2008，43(4):455457.
[6] 罗福东，廖焕兰，吴新忠，等.尿红细胞位相检测在肾脏疾病鉴别诊断中的应用[J].现代检验医学杂志，2008，23(4)：6465.