局部晚期食管癌出现穿孔前征象的根治性放疗

　　　　　　作者：陈宗祥，陈多才，董波，王丽，宋国杰]

【摘要】 探讨局部晚期食管癌出现穿孔前征象的根治性放疗的可行性与疗效。由三名医师共同认定钡餐检查显示穿孔前征象的局部晚期食管癌67例，在对症支持治疗的保驾下行常规分割放疗，在治疗过程中出现穿孔的患者置入带膜食管支架后，继续行常规放疗，DT量6070Gry\3035f\4256d。67例患者中62例患者顺利完成放疗计划。1、3、5年生存率分别为51.6%、12.9%、6.5%。出现穿孔前征象的食管癌患者，在对症支持治疗及穿孔后置放支架等措施的保驾下，可行根治性放疗。

【关键词】 食管癌;穿孔前征象;放疗

钡餐或其他造影剂检查显示食管癌穿孔前征象的局部晚期患者，常规被认为不宜行根治性放疗[1]。为了改善出现穿孔前征象的局部晚期患者的生存状况，我们于1997年10月—2001年10月，对67例该类患者进行了根治性放疗，并进行了随访，报导如下。

　　1 材料与方法

　　全部病例均经食管造影检查并行胸部CT扫描，由两名临床医师及一名影像科医师共同认定具有穿孔前征象的患者。其中，显示尖锐毛刺者11例，宽大溃疡者13例，憩室样改变7例，成角变形者30例，明显胸背痛合并周围软组织块影者6例。病变部位：颈段3例(病灶上缘位于第7颈椎下缘下)，胸上段39例，胸中下段25例。胸部CT检查：纵隔淋巴结明显肿大者15例，气管轻度受压者9例，大血管轻度受压者12例;必要时行MR检查，气管管径受压大于1/3者，穿透大血管者不列为本研究范围。

　　1.1 一般资料

　　本组病例男46例，女21例。年龄40-74(57.3±9.4)岁。卡氏评分60分以上，至少能进流质食物，无呛咳及上腔静脉综合征。临床检查无远处转移，病理均为鳞状细胞癌。

　　1.2方法

　　(1)向患者家属详细说明病情及治疗过程中出现穿孔的可能性，以及穿孔后可置放带膜支架的补救措施。(2)对症支持治疗：常规输液，保持水电平衡，补充维生素，适当使用抗生素，避免应用激素类药物;必要时输蛋白、脂肪乳、氨基酸或成份血等。对仅能进流质食物或气管轻度受压者常规应用20%甘露醇5～15 d，以减轻放疗初期的水肿反应;(3)放射治疗：使用60Co或6MVX线，常规设三野或前后两野对穿照射，两斜野追加剂量，必要时设双锁骨上照射野。常规分割，DT60～70Gry/30～35f/40～60 d。放射野大小：上下野各超过病变3～4 cm，野宽6～7 cm，斜野宽5～6 cm。穿孔后常规置入带膜支架，置入支架后休息一周，然后继续放疗。

　　2 结果

　　2.1 67例患者在放疗过程中出现食管穿孔29例，见表1。表1 该组患者放疗过程中出现穿孔概况*该例患者为胸中段病变侵及胸上段致食管气管瘘

　　2.2 该组病例中62例顺利完成放疗，2例因放疗过程中发现远处转移停止放疗，3例穿孔并置放支架后，非医学原因停止放疗。

　　2.3 疗效

　　(1)近期疗效：因置放支架后无法判断近期疗效，对36例未穿孔并完成放疗计划者参照万例食管癌放疗后近期疗效评价标准[2]进行评价，CR8.3%，PR44.9%，有效(CR+PR)为53.2%。(2)生存状况：对完成放疗计划的62例病例进行随访，随访率100%。其1、2、3、5年生存率分别为51.6%，27.4%、12.9%、6.5%。其中1例生存5年者为带瘤生存(经病理证实)。(3)死因分析：58例死亡患者中局部未控或复发者占64.6%，远处转移占20%，以上双因素并存者11.9%，非肿瘤原因死亡3.4%。

　　 3 讨论

　　以往认为，放疗可以并发食管癌穿孔，晚期食管癌具有穿孔前征象的患者大多给予对症支持治疗或者化疗，效果均不理想。食管癌穿孔则被认为是放疗禁忌症[3]，预后极差。非抗癌保守治疗及未做任何处理的患者中位生存期分别为3个月、2个月，81.5%的患者在6个月内死亡[4]。近年来，随着放疗技术及介入技术的发展，食管穿孔后置放带膜支架能够有效地防止病情迅速恶化;对晚期食管癌具有穿孔前征象的患者进行根治性放疗，无须顾虑患者穿孔后的进食问题。在放疗中注意：(1)控制继发炎症，加强对症支持治疗，促进正常组织修复;(2)动态观察：在放疗过程中，每周行钡餐透视一次，观察穿孔前征象的变化。对于在治疗过程中出现穿孔的患者，我们置入带膜支架减少了并发症的发生，能够继续进行放疗。食管癌中鳞状细胞癌占95%[5]，对放射线敏感，放疗能有效地控制肿瘤细胞的生长，具有良好的治疗作用。该组患者通过积极支持治疗，对出现穿孔的患者给予置入带膜支架，多数患者完成了根治性放疗计划，取得了良好的疗效，1、2、3、5年生存率分别为51.6%、27.4%、12.9%、6.5%。综上所述，我们认为对晚期食管癌有穿孔前征象的患者，也应该积极进行放疗。

参考文献

　[1]于金明，殷蔚伯，李宝生.肿瘤精确放射治疗学(上卷)[M].山东科学技术出版社，2003：706-707.

　　[2]万均，肖爱勤，刘淑珍.食管癌放疗后近期评价标准—附1000例分析[J].中国放射肿瘤学杂，1989，4：205-207.

　　[3]殷蔚伯，谷铣之.肿瘤放射治疗学[M].第3版.中国协和医科大学出版社，2002：605-606.

　　[4]肖泽芬，杨宗贻，吕宁，等.放射治疗食管癌穿孔因素的分析[J].中华放射肿瘤学杂志，1997，6(4)：218-220.

　　[5]汤钊猷.现代肿瘤学[M].第2版.上海医科大学出版社，2000：662-663.