作者：于颖，孟建中，王素霞，景颖，贾凤玉]
【摘要】 观察CRRT治疗80岁以上超高龄多器官功能衰竭(multiple organ failure in the elderly，MOFE)。患者救治的临床疗效。2001年至2009年在本中心接受CRRT治疗的59例超高龄MOFE患者，年龄80～93岁，平均(82.5±3.28)岁。观察CRRT疗效及治疗过程中患者生命体征变化，监测其肝、肾功能。结果表明：59例超高龄MOFE患者以病情缓解，临床治愈标准，分为存活组和死亡组两组，出院44例占75%，院内死亡组15例占25%。Continuous blood Purification在超高龄MOFE的救治，可有效缓解患者病情，保护脏器功能，提高患者存活率，治疗过程患者耐受良好，血液动力学稳定，并发症少，疗效确切。
【关键词】 CRRT;超高龄;M0FE;临床疗效
Abstract：To observe the clinical effect of continuous blood purification(CRRT) cure multiple organ failure in the elderly(MOFE).59 patients with multiple organ failure in the elderly(MOFE) were cured by continuous blood purification(CRRT) from 2001 to 2009.The patients′ mean age is 82.5±3.28 years old.The changes of their liver and kidney were observed.Meanwhile，the condition of continuous veno-venous hemofiltration (CVVH) therapy was also observed.According to their survival time，patients were pided into survival group(44cases，75%， the ultimate survival rate is 25%)and the death group(15cases).CRRT therapy can available release patient′s condition， protect organs and increase survival rate. In the course of treatment， patients have good toleration， their haemodynamics are stabilization.
Key words：Continuous blood purification;The elderly patients;Multiple organ failure in the elderly;Clinical effect
1 引 言
80岁以上超高龄多器官功能衰竭(multiple organ failure in the elderly，MOFE) 不同于创伤、大手术等因素导致的多器官功障碍能综合症(MODS)。MOFE病情危重且进展迅速，患者死亡率高达80%。4个以上器官衰竭者死亡率100%[1]。连续性血液净化(CRRT)治疗经20多年临床应用，设备、技术不断完善，临床应用进一步扩大。在MODS、MOFE、SIRS等急危重症救治中积累了丰富的成功经验。我们总结我院近几年来应用CRRT救治的59例超高龄MOFE患者的治疗经验报告如下。
2 临床资料与方法
2.1 临床资料
2001年至2009年在本院接受CRRT治疗的59 例高龄MOFE患者，其中男性38例，女性21例，年龄80～93岁，平均82.5±3.28岁。原发病因：肺部感染11例，急性肾衰7例， 心衰9例，肿瘤5例， 急性胰腺炎3例，创伤3例，糖尿病肾病10例，急性肠梗阻2例，严重腹腔感染1例，心肌梗塞6例，心肺复苏术后2例。所有患者均符合MOFE的诊断标准[2]。
2.2方法
采用Seldinger技术行中心静脉双腔导管建立血液通路。其中锁骨下久永静脉置管2例，颈内静脉置管35例，股静脉置管16例，动静脉内瘘6例。美国BAXTER公司的BM-25可移动式血液净化机。滤器选用 AV-400 AV-600聚砜膜。采用CVVH方式，每日或隔日治疗，治疗时间8～24 h， 最长48 h，平均为14.5±3.5 h。前置换方式，置换液速率为0.5～3L/h，血液流量为120～180 ml/min。置换液为南京军区总医院配方，0.9%NaCl300ml+5%G.S1000ml+10%CaCl210ml+50%(A液部分)，5%NaHCO250ml(B液部分)。抗凝方法选用低分子肝素抗凝，有出血或出血倾向时停用抗凝剂。
3 结果
47例超高龄MOFE患者经过CRRT治疗后，临床症状体征、检验指标好转，顺利出院者为存活组，末出院而死亡者为死亡组。治疗好转出院44例75%，在院死亡组15例25%。两组患者均有2～4个脏器的衰竭，其中存活组5例有4个脏器衰竭，占11%。而死亡组有12例存在4个脏器的衰竭，占80%。两者差异显著(见表1)。CRRT治疗前患者均有肾功能不全，心衰发生，肝功能衰竭，成人呼吸窘迫综合症发生。呼吸功能及肝功能衰竭死亡率高。治疗前后对患者进行血生化指标，血常规、C反应蛋白、血气分析检测。同时记录患者心率、平均动脉压、中心静脉压、血氧饱和度、呼吸频率和体温等。(见表2，表3)
3.1统计学分析
数据以均数±标准差表示，各组间比较使用t检验，P&<0.05为差异显著。表1 患者生存P&<0.05表2 血生化指标表3 心、肺功能参数的影响
4 疗效观察
4.1 密切观察患者的血压、心率、呼吸等生命体征的变化
对多脏器功能衰竭患者进行治疗时，要详细了解病史， 由于器官功能随年龄增长而衰退，常同时存在或潜在多科疾病，此时某些并不严重的刺激即可影响器官功能，发生多器官功能衰竭，因此，对患者应进行全面了解并进行评估。 医护人员必须密切观察病情变化，加强循环系统基础监测，同时重视心肌保护，防止心肌缺氧，确保心肌氧供平衡，减轻心脏前后负荷，可有效控制序贯损害的发生。本组患者行 CRRT治疗耐受良好，在接受治疗过程中，血压、心率、呼吸逐渐平稳。治疗72 h后，生命体征基本稳定。上机血流量从30 ml/min开始，30 min后缓慢提高到100 ml/min。如血压稳定可逐渐达到150～180 ml/min。
4.2 预防感染
患者尽量放置于单人病室，减少陪护，谢绝探视，定时开窗通风，紫外线消毒，地面每天要用84消毒液擦拭2～3次，床单及时更换，减少感染机会。CRRT治疗多采用临时性血管通道，易于感染，59例患者有6例出现导管继发的感染，死亡组4例。因自身存在败血症的症状，拔管后给予细菌培养均未细菌生长。在CRRT治疗前和结束时，要严格消毒穿刺点及留置导管的接头处，每次更换敷料，保持干燥并密切观察局部反映，10～14 天更换导管。严禁在留置管处给予静脉输液或取血标本，以免增加感染机会。
4.3 预防凝血、出血
认真观察静脉压及跨膜压的参数变化并做好记录。注意血路管道及滤器有无血栓形成，观察滤器凝血情况，如果超滤率下降，滤器内血色变暗、发黑。静脉压上升是凝血的标志，应及时处理。必要时更换滤器，以免发生严重后果。59例患者中常合并凝血机制的异常现象，如脑出血、眼底出血、创伤、手术、局部血肿、渗血、消化道出血、尿血等，在临床观察中，尤其是在抗凝条件下，必须密切观察，发现出血现象，及时处理，及时调整低分子肝素的用量。严重者可无肝素治疗。
4.4 防止空气栓塞
CRRT治疗时由专人护理，血滤器及管路之间要紧密连接，及时更换置换液，防止空气由置换液管路进入血液。CRRT治疗中，若动脉、静脉壶液面过低，需随时提升，以免空气进入血滤器，引起凝血，进入体内引起空气栓塞。治疗结束时回血要缓慢，血流量要小于50 ml/min，同时防止折管，空气快速进入体内引起空气栓塞。
4.5 注意保温
CRRT治疗时由于大量置换液进入体内，加温不及时，可能导致患者体温下降。造成严重的低体温，甚至会导致心脏功能的衰竭，尤其是超高龄患者。因此在治疗中需要注意对置换液的加温，液体不能置换过快，要充分加温后缓慢进入体内，防止发生低体温或体温不升。同时注意室内增加温度，关好门窗，防止患者受凉影响治疗。
5 讨论
随着血液净化治疗技术及临床应用的不断扩展，CRRT的应用范围已从肾脏疾病扩大到MOD、SRIS、重症急性胰腺炎、ARDS、挤压综合症、肝性脑病、慢性充血性心力衰竭等多种重危疾病和中毒治疗，而不论是否伴有肾功能损害[3]，显示出良好的应用前景。
超高龄患者的MOFE不同于普通的MODS，超高龄病人(≥80岁)在器官老化和患有多种慢性疾病的基础上，由某种诱因激发在短时间内出现两个或两个以上器官发生衰竭的临床综合症，其器官衰竭进展速度快、治疗难度大，并结合基础疾病多、死亡率高达80%～90%，而衰竭脏器数目、种类、病情危重程度亦直接影响预后。本研究中59例患者均有多个脏器的功能衰竭，死亡组3个以上脏器明显高于存活组，占94%。
CRRT能有效维持血压、心率、呼吸的稳定状态。通过循环有效地清除体内中的炎症递质，阻断炎症级联反应，改善全身炎症反应的过程及患者的预后，还可清除血中的内毒素。通过清除间质水分，改善微循环和细胞摄氧力，从而改善组织的氧利用率。在治疗过程中持续稳定调控氮质血症和水、电解质及酸碱平衡，改善机体内环境保证了营养支持和药物治疗的有效进行，从而使患者免疫内稳态机制得以重建[4-5]。在CRRT时，溶质和液体的清除持续缓慢进行，渗透压变化小，血流动力学稳定，溶质清除满意，在治疗过程中无一例死于急性左心衰，证实了CRRT能很好的维持水电解质平衡，，为病因治疗创造了条件。CRRT用于MOFE的治疗，不仅可以有效的代替肾脏功能，维持容量平衡，纠正电解质和酸碱紊乱，而且对其他器官功能也有显著保护作用，患者生存时间明显延长，有效的提高了患者的生存率达到75%。
总之 本研究提示CRRT治疗MOFE是安全有效的，临床医师在治疗中应关注危重患者疾病的动态变化，力求早期诊断，早期治疗，通过基础病因治疗和床边CRRT更好的使多脏器功能障碍患者的病情恢复[6]。
参考文献
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