【关键词】 肝细胞肝癌 免疫治疗 特异性
肝细胞肝癌是当前危害人类生命与健康的重要疾病之一， 尤其我国是病毒性肝炎高发国家， 以肝炎为背景的肝细胞肝癌近年来发病率有增高趋势。随着分子生物学和分子免疫学的迅速发展， 根据免疫识别和效应机制而产生的免疫治疗已成为研究的热点。现就肝细胞肝癌免疫治疗研究现状进行讨论。
1 肝癌的主动特异性免疫治疗
甲胎蛋白（AFP）在人胎儿发育第10~13周时血清浓度达3 g/L， 出生时为30~100 mg/L， 成年后血清浓度一般为1~3 g/L。肝癌时50%~80%患者重新出现AFP表达， 其血清浓度可达1 g/L， 是诊断肝癌的重要指标。以血清AFP为靶点进行免疫治疗早在上世纪70~80年代已有开展， 但抗体治疗多未成功。近年来研究显示HLA-A2.1和HLA-A24限制性AFP源多肽表位可被人和小鼠T细胞识别［1］。有基于此， 溶于佐剂的多肽临床试验治疗已用于IV期肝癌患者。初步结果显示， 试验中6例患者中5例出现免疫效应， 证明AFP多肽表位可以在高AFP血清浓度肝癌患者中刺激抗原特异性T细胞［2］。由于体外实验显示将携带AFP的腺病毒转导入DC细胞后可有效激活CD8+ T细胞， 应用转导AFP多肽的自体DC细胞临床试验也已进行。在这一试验中， 10例III-IV期肝癌患者中6例出现AFP特异性T细胞增加， 进一步证实以AFP为疫苗的免疫活性［3］。
目前已发现更多可作为肝癌免疫治疗的新靶点， 包括MAGE/GAGE家族抗原、 AF-20抗原、 IRS-1、 aspartyl-asparaginyl-hydroxylase、 p53蛋白突变体、 cyclin B1、 SART1259、 NY-ESO-1、 Aurora-A、 Glypican-3、 RCAS1等［4］。通过肝癌基因组研究， 还将确认更多新的肝癌特异性抗原， 针对多靶点抗原分子发展抗肿瘤疫苗有助于防止肝癌细胞出现免疫逃逸。
2 肝癌的被动特异性免疫治疗
应用LAK、 TIL或细胞因子激活的淋巴细胞过继治疗在上世纪90年代后已开展。Takayama等1991年报道经肝动脉输注111铟标记的TIL， 肝癌中可发现TIL分布， 在5~10个月随访期中发现肝脏肿瘤部分缩小［5］。其他应用TIL的临床试验也可发现针对肿瘤的细胞毒性， 与对照比较肝癌切除后复发明显减少。近来一组150例临床随机研究发现， 肝癌切除后应用IL-2和抗CD3抗体激活淋巴细胞进行过继性治疗， 在4.4年中位随访期内， 虽然总生存期并未改善， 但治疗组无复发生存和疾病特异性生存期较对照组明显延长， 证实被动特异性免疫治疗具有临床潜力［6］。过继性免疫治疗依赖于输入细胞的肿瘤内侵入和滞留， 在富含趋化性细胞因子的肿瘤中治疗效果更好。因此， 在趋化性细胞因子缺乏的肿瘤患者中同时导入趋化性细胞因子基因， 可能获得更明显疗效。
应用抗原提呈细胞如成熟或未成熟DC表达肿瘤抗原以刺激机体免疫是近年来的较新策略。其主要方法是在体外DC培养中加入肿瘤匀浆或纯化蛋白， 或在DC表面贴附提取或合成的肿瘤多肽， 或直接将抗原通过质粒或病毒载体导入DC， 输入体内后同时激活CD8+和CD4+ T细胞。近来采用PEG或电打孔方法直接将肿瘤和DC融合， 融合后部分或全部肿瘤抗原转入DC， 使DC表达免疫活性分子。临床观察显示， 未成熟DC更易有效获得抗原， 而成熟后DC能够刺激T细胞活性， 促进T细胞向淋巴结移动并使其产生更多活化细胞因子如IL-12p70［7］。Lee等［8］2005年报道31例IV期肝癌患者应用自体肿瘤匀浆激活的DC， 14例达到部分缓解， 17例临床稳定， 1年生存率明显改善。
3 肝癌的被动非特异性免疫治疗
肝癌是肿瘤免疫原性较差的肿瘤之一， 其不断生长正是由于肿瘤抗原的表达不足以引起有效的机体免疫反应。因此， 治疗的策略之一就是提供肿瘤更强的免疫原性。但是， 大规模应用治疗剂量的细胞因子抗肿瘤效力有限， 而且可以引起明显的毒性反应。局部表达免疫调节基因则能避免全身的毒性反应， 同时增加肿瘤组织的免疫原性。在小鼠模型中， 局部表达IL-2基因可使抗肿瘤免疫增强， 肝癌减小。相似结果见于表达TNF-α、 CD-40L、 SEA、 B7.1/SEA、 IL-12和IL-12/B7.1、 GM-CSF的动物模型中［9］。其中IL-12的抗肿瘤效应不仅由于其直接介导T、 NK和T-NK细胞的细胞毒作用， 而且IL-12可介导肿瘤血管生成的抑制作用［10］。Sangro等［11］应用编码IL-12的腺病毒载体瘤内注射治疗8例肝癌， 其中1例部分缓解， 6例病情稳定， 1例疾病进展， 显示了IL-12的抗肿瘤作用。在另一组应用编码IL-12的腺病毒载体转染DC后瘤内注射的临床试验中， 同样显示了IL-12的免疫增强作用， 而且证明了此治疗的安全性。近10年来， 应用重组仙台病毒为载体的病毒疗法在肿瘤免疫治疗中已有广泛研究。仙台病毒作为RNA病毒对宿主的遗传干预小， 转染稳定， 在肝癌动物实验中可激活DC， 提高体内IFN水平， 从而产生抗肿瘤效应［12］。
研究发现在肝癌细胞中表达干扰素调节因子-1（interferon regulatory factor 1， IRF-1）可诱导显著的T细胞抗肿瘤反应和肝癌特异性抗原AFP， 导致肿瘤生长抑制。这一结果也说明机体对于AFP的免疫耐受通过增强非特异性被动免疫可以解除。其他被证实有效的免疫调节基因治疗方法包括应用趋化性细胞因子IP-10、 共刺激因子4-1BB配体、 寡核苷酸抑制TGF-β等。另外， 被动非特异性免疫治疗也可与其他免疫治疗方法同时应用， 以进一步增强抗肝癌的临床疗效。
4 肝癌的辅助免疫治疗
已有证据显示， 肝癌切除术后体内的免疫抑制得以解除， 而且， 机体肿瘤负荷与免疫治疗效力呈负相关。因此， 辅助免疫治疗的策略即在治疗前最大限度地减少肿瘤负荷， 包括采取根治性肝癌切除术或肝癌减瘤切除术、 肝癌无水酒精注射（TEI）、 肝癌射频消融术（RFA）等方法。同时， 导致肿瘤坏死或凋亡的局部治疗方法还可诱导内源性物质如热休克蛋白的释放， 这些物质作为天然佐剂可刺激机体的抗肿瘤免疫反应。有研究发现TEI和RFA治疗后可出现瞬时性DC激活， 针对肝癌肿瘤相关抗原AFP的特异性CD4+和CD8+ T细胞活力显著增强， 提示在主动和被动免疫治疗的同时结合局部辅助治疗可同步增强肝癌免疫治疗效力［13］。
5 结语
免疫治疗在肿瘤表达丰富特异性抗原蛋白时可以特异性识别并系统性清除体内肿瘤。目前， 多种不同的激活机体免疫的策略已经显示了抗肝癌的生物免疫活性和初步临床效力， 特别是应用过继性免疫治疗和针对肝癌新抗原靶点疫苗的临床试验证明， 这些方法能够影响肝癌复发和治疗后生存期。新的疫苗研究和开发可望进一步提高免疫治疗的敏感性和特异性， 在临床上发挥更重要的作用。
参考文献
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