瑞芬太尼复合异丙酚在儿童腭裂修复术中的应用

【摘要】 　　目的：比较瑞芬太尼和芬太尼用与小儿腭裂修复术中麻醉的血流动力学变化及苏醒质量。方法： 选择择期行腭裂修复术的小儿40例，随机分为瑞芬太尼组（R组）和芬太尼组（F组）各20例。麻醉诱导：两组均静注异丙酚2mg/kg、阿曲库铵0.75mg/kg，R组静注瑞芬太尼2.5μg/kg，F组静注芬太尼3 μg/kg。气管插管后机械通气。术中维持：两组均静脉泵注异丙酚50～100μg/（kg·min），阿曲库铵5～10μg/（kg·min），R组泵入瑞芬太尼0.08～0.5μg/（kg·min），F组则泵入芬太尼0.07～0.25μg/（kg·min）。记录诱导前（T1）.插管时（T2）、手术开始时（T3）、手术中30min（T4）、手术结束时（T5）、清醒拔管时（T6）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）脉氧饱和度（SpO2），观察手术结束至患儿的自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间及拔管后躁动和恶心、呕吐。结果：MAP：插管时和清醒拔管时R组低于F组（P&<0.05），HR：插管时和手术结束时R组低于F组（P&<0.05），拔管时差异无统计学意义（P&>0.05）。术毕自主呼吸恢复时间、睁眼时间、苏醒拔管时间R组小于F组（P&<0.05）。结论:瑞芬太尼异丙酚用于小儿腭裂修复术中麻醉有利于血流动力学的稳定和缩短苏醒时间。

【关键词】 瑞芬太尼；芬太尼；异丙酚；麻醉；腭裂修复术;儿童

　　［ABSTRACT］ Objective: To compare the hemodynamic change and analepsia quality after application of remifentanil or fentanyl in children palatoplasty. Methods: A total of 40 children with palatoplasty were selected， and randomly pided into remifentanil group (Group R) and fentanyl group (Group F) with 20 cases each group. Venous injection of propofol at 2 mg/kg and atracurium at 0.75 mg/kg were given to both groups， besides remifentanil at 2.5 μg/kg was used in Group R and fentanil at 3 μg/kg was used in Group F. Mechanical ventilation was employed after tracheal intubation. During surgery， venous injection of propofol at 50100 μg/(kg·min)， atracurium at 510 μg/(kg·min) was carried out. Remifentanil at 0.080.5 μg/(kg·min) was used in Group R， and fentanil at 0.070.25 μg/(kg·min) was used in Group F. Mean artery pressure (MAP)， heart rate (HR) and pulse oxygen saturation（SpO2）were recorded before anesthesia induce (T1)， as intubation（T2）， at the begin of surgery （T3）， at 30 min during surgery （T4）， at the end of surgery （T5） and as extubation（T6）.Recovery time of spontaneous breathing， eyeopening time， extubation time， status of restlessness， nausea and vomiting were observed closely. Results: Group R had significantly lower MAP as intubation and extubation (P&<0.05). And the HR was significantly lower in Group R as intubation and at the end of surgery (P&<0.05)， but the difference was insignificant as extubation (P&>0.05). Recovery time of spontaneous breathing， eyeopening time and extubation time were significantly shortened in Group R(P&<0.05). Conclusions: Remifentanilpropfol is helpful in stabilizing hemodynamic indexes and shortening analepsia time.
　　
　　［KEY WORDS］ Remifentanil; Fentanil; Propofol; Pediatric anaesthesia; Palatoplastic; Children
　　
　　瑞芬太尼是一种新型的短效的阿片受体麻醉性镇痛药，起效迅速，作用时间短，镇痛作用强，可控性好，无蓄积，呈计量依赖性地降低血压和心率［1］。本文采用瑞芬太尼复合异丙酚用于小儿腭裂修复术麻醉与传统镇痛药芬太尼进行对比观察，为未来小儿腭裂修复术应用瑞芬太尼麻醉提供参考依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料
　　
　　择期行腭裂修复术的小儿40例，年龄5～10岁，ASA 1～2级，体重10～55kg，随机分为观察组（R组）和对照组（F组），每组20例。R组男性16例，女性14例，平均年龄（8.2±2.77）岁，平均体重（28.3±8.12）kg；F组男性17例，女性13例，平均年龄（7.5±2.33）岁，平均体重（26.1±6.78）kg。两组患者一般情况差异无统计学意义，具有可比性。

　　1.2 麻醉方法
　　
　　麻醉前30min肌注阿托品0.001～0.015mg/kg鲁米那4mg/kg，开放静脉后用philips多功能监护仪连续检测脉氧饱和度（SpO2）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、呼吸末二氧化碳（PETCO2），麻醉诱导：两组均静注异丙酚2mg/kg，阿曲库铵0.7mg/kg，R组静注瑞芬太尼2.5μg/kg；F组静注芬太尼3μg/kg。气管插管后机械通气。术中维持：两组均静脉泵注异丙酚50～100μg/（kg·min），阿曲库铵5～10μg/（kg·min），R组泵入瑞芬太尼0.08～0.5μg/（kg·min），F组则泵入芬太尼0.07～0.25μg/（kg·min）。机械控制呼吸：潮气量10～15mL/kg，呼吸频率20～30bpm，PETCO235～45mmHg，手术结束前停用阿曲库铵，吞咽反射出现时停用异丙酚及镇痛药。

　　1.3 观察指标
　　
　　入室至麻醉后苏醒期间连续检测诱导前（T1）：插管时（T2）、手术开始时（T3）、手术中30min（T4）、手术结束时（T5）清醒拔管时（T6）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）脉氧饱和度（SpO2）。观察停药后患儿自主呼吸恢复时间、睁眼时间、苏醒拔管时间及拔管后躁动、恶心、呕吐等情况，并在两组间进行比较。

　　1.4 统计学处理
　　
　　计量资料以S表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2，P&<0.05为差异有统计意义。

　　2 结果
　　
　　2.1 术中一般情况
　　
　　两组患者术中均无吞咽呛咳和屏气，术后气管内无误吸血液和分泌物。

　　2.2 围手术期变化
　　
　　两组患儿MAP在术前、诱导前、手术开始时、术中30min比较差异均无统计学意义（P&>0.05）。在插管时和清醒拔管时R组低于F组（P&<0.05）。HR在诱导前、手术开始时、术中30min、拔管时两组间比较差异均无统计学意义（P&>0.05），而在插管时、手术结束时均高于R组（P&<0.05）。见表1。表1 两组患儿血流动力学改变（略）

　　2.3 停药后苏醒情况及有良反应
　　
　　两组患儿手术结束时自主呼吸恢复情况，睁眼时间、苏醒拔管时间有显著差别，R组低于F组（P&<0.05）。但在拔管后躁动、恶心、呕吐F组低于R组（P&<0.05）。见表2。表2 停药后苏醒情况及不良反应(略)

　　3 讨论
　　
　　海南医学院学报 Vol.16 No.6 Jun.2010小儿腭裂修复术的麻醉具有小儿麻醉和口腔颌面麻醉的双重特点，手术创伤大，剥离腭黏膜骨瓣时出血较多，血液和分泌物有可能沿导管进入下呼吸道，术后恶心呕吐易诱发伤口再出血［2］。在手术结束后要求患儿尽快苏醒彻底、安静、无哭闹及呕吐等不良反应。保证呼吸道通畅，这对麻醉的可控性程度提出了较高的要求，既要求术中足够的麻醉深度，又要在术后短时间内苏醒，因此选择适当的麻醉方法和麻醉用药是手术成功的关键。
　　
　　瑞芬太尼是一种人工合成的新型超短效的阿片类药物，具有芬太尼类药物的共同特性—镇痛、呼吸抑制、低血压、肌肉强直等［3，4］。但该药易于被非特异性胆碱酯酶水解，小儿瑞芬太尼清除半衰期（T1/2.34～5.7min）、血浆与效应器官的平衡半衰期短（1.3min），稳态分布容积小［5］。瑞芬太尼的消除受年龄、性别和体重的影响不大，甚至不依赖于肝肾功能［6］。这些特点使瑞芬太尼成为麻醉医生寻找的适用于代谢系统或肝肾功能尚未发育成熟的小儿的理想药物
　　
　　本组结果中，R组的患儿在插管时、拔管时平均动脉压均有所升高，但F组升高幅度更大，手术结束时F组亦高于R组。R组的患儿在插管时、手术结束时心率明显低于F组，两组之间明显不同。可见瑞芬太尼比芬太尼能更有效的抑制气管插管时和手术过程中的心血管反应，有助于维持血流动力学稳定。但两组患儿在拔管时心率变化无显著差异，可能是瑞芬太尼是超短效的麻醉镇痛药，停药后镇痛作用迅速消失，提示术后及时镇痛是必要的。在术后苏醒方面，R组呼吸恢复时间、睁眼时间和拔管时间上均早于F组，提示等效计量的瑞芬太尼和芬太尼相比，确实有利于在时间短、拔管早、咽喉反射恢复快、苏醒迅速的手术中应用。小儿咽喉部的手术要求应在完全清醒后拔管。但气管导管留置时间延长能增加喉头水肿的发生率，也会增加术后肺部感染的发生，因此，在小儿腭裂修复术中尽早拔管，清醒地返回病房方面，瑞芬太尼比芬太尼更具有优越性。在术后躁动方面，芬太尼组的躁动发生率低于瑞芬太尼组，这可能与镇痛药物的残余作用有关，其残余作用能减轻切口疼痛，但也潜在地增加了呼吸抑制的发生率，瑞芬太尼清除迅速，无蓄积作用，使其在术后镇痛方面略显不足，故可以考虑在使用瑞芬太尼的手术中加用局部麻醉，以减轻手术躁动的发生率。
　　
　　综上所述，瑞芬太尼异丙酚麻醉有利于血流动力学的稳定［7］，术后苏醒质量高，并发症少，是小儿腭裂修复术的首选麻醉方法。

参考文献

　　1 单世民，金玄玉，张晓光，等.瑞芬太尼或芬太尼复合异丙酚麻醉诱导后全麻插管条件及血流动力学变化［J］.中国医科大学学报，2004，30(1)：131137.

　　2 李广民，李军，曾因明.异丙酚靶控输注在小儿麻醉中应用的进展［J］.国外医学(麻醉学与复苏分册)，2004，25（1）：48.

　　3 黄锐，杭燕南.小儿瑞芬太尼药动学及临床研究进展［J］.国外医学(麻醉与复苏分册)，2005，26（2）：114118.

　　4 刘旭红，沈通桃.瑞芬太尼复合异丙酚用于小儿气管异物取出术麻醉［J］.实用临床医药杂志， 2008，12(5):7374.

　　5 Davis PJ， Ross AK， Deargdg L， et al. Pharmacokinetics of remifentanilin anesthetized pediatric patients undergoing elective surgery or diagnostic procedures［J］.Anesth Analg，2001，93(6):13701372.

　　6 Davis PJ， Wilson AS， Siewers RD， et al. The effects of cardiopulmonary by pass on remifentanil kidetics in children undergoing atrial septal defent repail［J］.Anesth Analg，1999，89(4):904908.

　　7 王德勇，魏本忠，陈军，等.瑞芬太尼复合丙泊酚在输尿管镜钬激光碎石术中的临床应用［J］.实用临床医药杂志，2008，12(13):4445.