动力髋螺钉和髁钢板治疗股骨粗隆间骨折疗效分析

【摘要】 目的：观察动力髋螺钉和髁钢板治疗股骨粗隆间骨折的疗效。方法：股骨粗隆间骨折196例，分为两组，动力髋螺钉组91例，髁钢板组105例，观察2种方法的治疗效果。结果：平均愈合时间：动力髋螺钉组8周，髁钢板组9.9周。结论：内固定治疗股骨粗隆间骨折手术后早期功能锻炼安全可行，可使关节功能早期恢复，并可有效预防并发症。动力髋螺钉较髁钢板内固定更利于患者早期活动。

【关键词】 股骨粗隆间骨折；内固定术；钢板

［ABSTRACT］ Objective: To investigate the effects of repairing intertrochanteric fractures with dynamic hip screw and condylar plate. Methods: A total of 196 intertrochanteric fracture cases were pided into dynamic hip screw group (91 cases) and condylar plate group (105 cases)， outcomes of the two groups were compared. Results: The mean healing time was 8 weeks for patients treated with dynamic hip screw， and 9.9 weeks for those treated with condylar plate. Conclusions: For patients with internal fixation of intertrochanteric fractures， early postoperative functional exercise is safe， feasible， good for early recovery of joint function， and prevention of complications. Dynamic hip screw compared with condylar plate fixation is more beneficial to patients with early activity. Since dynamic hip screw is more favorable for early exercise， it’s a better treatment comparing with condylar plate.

　　
［KEY WORDS］ Intertrochanteric fracture; Internal fixation; Plate

　　股骨粗隆间骨折在四肢骨折中较为常见，传统以下肢的骨牵引治疗为主，但长期制动带来的髋、膝关节功能障碍影响了治疗效果。随着髋关节外科学的发展、内固定器材的更新，内固定手术治疗股骨粗隆间骨折渐渐被推广。2008年2月～2009年4月我科手术治疗股骨粗隆间骨折196例，其中动力髋螺钉治疗91例，髁钢板治疗105例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

　　
本组股骨粗隆间骨折196例，男性140例，女性56例，年龄17～80岁，平均49.8岁。其中动力髋螺钉治疗91例，男性77例，女性14例，年龄17～80岁，平均53.4岁。髁钢板治疗105例，男性63例，女性42例，年龄25～76岁，平均46.6岁。所有病例入院时均有髋内翻、患肢短缩等表现，骨折按Evan分型：动力髋螺钉组Ⅱ型21例，ⅢA型56例，ⅢB型7例，Ⅳ型7例；髁钢板组Ⅰ型7例，Ⅱ型35例，ⅢA型28例，ⅢB型21例，Ⅳ型7例，逆粗隆型7例。

1.2 手术方法

　　
术前患肢局麻下股骨髁上骨牵引4～7d，摄双髋正位片，证实骨折基本复位或骨折短缩移位矫正、颈干角接近正常即可手术，健侧显示股骨颈正位片，测量其长度。内固定手术均采用硬膜外麻醉。髋关节外侧切口根据骨折波及范围、选用钢板长度决定切口长度，一般为15～20cm。术中无X线透视。关闭切口前均以庆大霉素4万单位加入50mL生理盐水冲洗切口。术后1周被动髋、膝关节功能锻炼，2～3周主动髋、膝关节功能锻炼，4～6周扶双拐下地行走，6～12周弃拐行走。

1.2.1 动力髋螺钉组 采用张家港市医疗器械厂生产的不锈钢产品。髋关节外侧切口暴露股骨粗隆及上段，切开关节囊，暴露股骨颈前上缘，患肢外展30°、内旋15°，直视下助手牵引复位。股骨大粗隆下2～3cm进针，在角度导向器引导下将一枚导针送达股骨头至有阻力，测量其深度，与术前片健侧比较，误差在0.5cm内，则表明导针在位，将此长度减1cm为选用滑动螺钉的长度。调整组合绞刀的深度与滑动螺钉的长度相等，组合绞刀沿导针钻入，退出组合绞刀、攻丝后安装滑动螺钉，选择合适长度的套管钢板；套管内有键样凸起，正对滑动螺钉的键槽，装上套管钢板，使钢板与股骨干皮质相贴，以骨螺钉固定钢板，滑动螺钉下方第一枚螺钉固定至小粗隆上方股骨矩，安装尾加压螺钉，关闭切口。

1.2.2 髁钢板组 采用张家港市医疗器械厂生产的不锈钢产品，术前根据健侧股骨颈正位片选择所需髁钢板。髋关节外侧切口暴露股骨粗隆及上段，切开关节囊，暴露股骨颈前上缘，患肢外展30°、内旋15°，直视下助手牵引复位。大转子顶点下方2～3 cm、股骨粗隆前2/3中点为进针点，95°导向器引导导针达股骨头至有阻力，测量其深度，与术前片健侧比较，误差在0.5cm内，则表明导针在位，减1cm即为所需刃板的长度。骨钻并排钻3个孔后以骨刀开槽，95°导向板引导“U”形座凿经骨窗打入至所需深度，退出，用持板器将备好的95°髁钢板刃板插入，叩击器将刃板叩入股骨头，骨螺钉固定钢板在股骨干。

2 结果

　　
动力髋螺钉组91例，术后X线平片显示与健侧比较颈干角恢复正常，随访5～20个月，颈干角无丢失，1例术后1个月下床负重行走出现髋痛，X线显示钢板断裂但移位不明显，改髋“人”字石膏固定6周后扶拐行走，12周弃拐、徒手行走，术后10个月取内固定，随访12个月，髋关节功能：良。骨折愈合6周42例，8周14例，10周28例，12周7例，平均愈合8周。髁钢板组105例，术后X线平片显示与健侧比较颈干角恢复正常，随访15～36个月，1例术后12周发现颈干角丢失10°，髋内翻畸形，跛行、髋痛可以耐受，患者因为年龄较大，拒绝再次手术治疗；7例术中因刃板插入时与股骨纵轴不呈90°，钢板远端偏离股骨干，导致远端螺钉固定困难，调整刃板，二次打入股骨头；为防止刃板松动，术后行髋“人”字石膏固定6周后扶拐锻炼，随访30个月，髋关节功能：良；5例患者因为高龄，不取内固定，随访36个月未见不适。骨折愈合8周35例，10周42例，12周28例，平均愈合9. 9周。

3 讨论

　　
股骨粗隆间骨折传统以下肢的骨牵引治疗为主，患者需卧床2～3个月，易发生褥疮、肺部感染、尿路感染等并发症；在牵引早期由于骨折断端不稳定，患者大小便时需移动臀部而引起髋部疼痛，老年患者可因疼痛刺激引发心、脑血管疾病，甚至危及生命，给护理工作增加了难度。动力髋螺钉和95°髁钢板均为坚强内固定，允许患者早期活动患肢。本组196例均在术后2～3周主动活动髋关节，可以坐起，避免了长期卧床可能带来的一些并发症；同时，由于坚强内固定的应用，避免了关节的长期制动，使患肢能够得到早期功能锻炼，恢复了髋、膝关节功能，提高了患者的生活质量。本组未发生褥疮、肺部感染、尿路感染等并发症，除2例石膏制动和1例髋内翻患者有髋、膝关节活动受限，其余患者髋、膝关节功能均恢复正常。

　　
本组1例髋内翻患者考虑与高龄、骨质疏松有关，该患者为女性，76岁，术后习惯屈髋内收位，拒绝踝套牵引制动和横板鞋制动，术后3d X线平片显示骨折解剖复位、内固定在位，术后6周下床行走时发现患肢短缩、患髋痛，复查X线平片显示髋内翻畸形，因患者感觉可以耐受、不愿再手术治疗而放弃矫形。随访2年，该患者可以扶手杖行走、自理生活。

　　
髁钢板的刃板应与钢板连为一体，在操作中按步骤是先插入刃板再固定钢板，如果刃板插入时与股骨纵轴不呈90°，则钢板尾端将偏离股骨干，导致远端螺钉固定困难。本组有1例因为这种情况而在术中取出刃板、重新插入，结果刃板在股骨头内有轻微活动，术后给予髋“人”字石膏固定6周，防止内固定松动移位。动力髋螺钉内固定手术则无此情况出现，显然利于手术操作。髁钢板的刃板与钢板连为一体，动力髋螺钉的滑动螺钉与钢板以套筒连接，这两种方式均避免了麦氏鹅头钉连接部位的机械强度在应力下降低而变形或断裂的问题；但钢板自身因早期负重出现疲劳断裂的情况仍存在，本组有1例47岁男性患者在术后2周出院后下床负重行走3周出现患髋痛，摄X线平片提示钢板在套筒下方断裂，无明显移位，给予髋“人”字石膏固定6周后扶拐行走，随访15个月，髋关节功能正常，膝关节伸0°、屈90°。早期功能锻炼是恢复关节功能的最好方法，坚强内固定则是早期功能锻炼的前提［1，2］。有人主张术后1d即开始功能锻炼，我们认为开始锻炼时间不宜过早，一般在术后1周，即在控制手术和创伤引起的切口和患肢肿胀后，以CPM进行被动锻炼，使患者在无痛、不负重的条件下达到髋膝踝的生理活动度［3］。术后2～3周，切口疤痕愈合，指导患者循序渐进地进行主动关节功能锻炼，量力而行，争取时间与次数愈多愈好。本组内固定手术治疗28例股骨粗隆间骨折患者，1例髋内翻，2例石膏制动，其余25例髋膝踝关节功能恢复正常。

　　
动力髋螺钉组骨折愈合时间平均短于髁钢板组1.9周，考虑与滑动螺钉的设计有关。生物电研究表明，骨折断端的电位较骨折前下降或变负，骨折端的负电位有利于骨生成，从而促进骨愈合，而骨折区的负电位持续时间长则是促进骨愈合的良好电环境，任何影响骨折端电位变化的因素均间接地影响骨的愈合。李建福等［4］研究结果表明：骨折端的加压使骨折区的电位更负，恢复时间延长，即是通过加强、巩固、模拟、放大了对骨组织的电刺激传入信号，而促进骨愈合。因此认为：加压促进骨愈合速度加快，除由于骨折端紧密接触与牢稳固定，更和产生的应力发生电位相关。滑动螺钉通过尾加压螺钉的加压作用，对骨折断端进行加压，使其紧密结合，应力增加，有利于骨折部位血供的恢复和骨质的修复。倪国新等［5］认为动力髋螺钉有动、静力加压作用，且其结构牢固，但无有效的抗旋转作用。我们在动力髋螺钉手术中将滑动螺钉下的第一枚固定螺钉固定至股骨小粗隆上方，以此对抗骨折断端的旋转移位，手术后随访无1例旋转移位。作者认为动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折较髁钢板更利于患者早期活动、康复。

刘晓伟等.动力髋螺钉和髁钢板治疗股骨粗隆间骨折疗效分析

参考文献

1 吴毅，范振华.运动促使制动后兔膝关节组织恢复的作用［J］.中国康复医学杂志，1993，8(1) : 1719.

2 吴毅，范振华，屠丹云，等.兔屈趾肌腱机械牵伸的研究［J］.中国康复医学杂志，1993，8(2) : 72.

3 董纪元， 卢世璧， 王继芳.小切口膝关节粘连松解术后及连续被动活动治疗膝关节僵直［J］.中华骨科杂志， 2007， 17(11) : 675677.

4 李建福，李起鸿.加压外固定下实验性骨折愈合过程的生物电变化及其意义［J］.中华骨科杂志，2007，20(12):775776.

5 倪国新.制动对骨骼肌的影响［J］.中华物理医学与康复杂志，2007，22(2):125126.