多层螺旋CT冠状动脉成像技术的临床应用

【关键词】 冠状动脉；多层螺旋CT；血管造影术；临床应用

　　多层螺旋CT MSCT（Multislice CT）冠状动脉成像技术对冠状动脉狭窄、冠状动脉粥样斑块、冠状动脉支架等方面优于传统、有创的冠状动脉造影，为冠心病诊断及治疗提供了新的检查方法，并显示出良好的发展前景［1，2］。

　　
随着人民生活水平的提高，我国冠心病的发病率和死亡率也逐年升高，并有患者年轻化趋势；如何提高冠心病的诊断率、治愈率，将成为一个关注的话题。冠心病约半数以上发生在无症状人群，因此，早期诊断意义重大。常规冠脉造影是一种有创检查，费用高，很多患者难以接受。所以找到切实可行的无创检查方法对合理利用医疗资源、减少患者负担非常重要。近年来，多层螺旋CT冠状动脉成像及其三维重建以其扫描速度快、损伤小、时间分辨率及空间分辨率高的特点为冠状动脉病变无创检查提供了新的方法［3，4］，在诸多方面正在取代有创的传统X线冠状动脉造影(XCA)，成为冠心病及其他冠状动脉疾患的首选检查手段。

1 MSCT冠状动脉成像的临床应用

1.1 MSCT对严重冠状动脉狭窄评价

　　
冠状动脉造影一直被认为是诊断冠心病和评价冠状动脉狭窄的“金标准”。目前MSCT冠状动脉血管成像成为新的研究热点之一。大量的研究结果表明MSCT冠状动脉血管成像对冠状动脉病变，尤其是冠状动脉近端和大于50%以上的狭窄有较高的诊断准确性，适合冠心病高危人群的筛查。目前多项研究均以冠脉影结果作为“金标准”，评估MSCT诊断冠脉狭窄的准确性。Achenbach等［5］报道MSCT检测冠脉狭窄≥70%的敏感性为91%，特异性为84%。59%的阳性预测值和98%的阴性预测值。检测狭窄≥50%的敏感性为85%，特异性为76%。在直径≥2mm的可评价血管，Knez等［6］研究发现MSCT判定冠脉中、重度狭窄(管腔直径狭窄≥50%～99%和完全闭塞的敏感性为78%、特异性为98%、诊断准确性94%，阳性预测值84%、阴性预测值96%。Nieman等［7］也发现，MSCT评估冠脉中、重度狭窄的敏感性为82%，特异性93%、阳性预测值66%和阴性预测值97%。因此，在CT图像能够满足冠状动脉管腔评价的情况下，MSCT显示有临床意义的冠状动脉狭窄(狭窄程度≥50%)的准确性很高，显示≥50%狭窄的敏感度超过了85%。显示≥75%狭窄的敏感度超过90%，特异度超过95%。MSCT对冠状动脉狭窄(狭窄程度≥50%)的阴性预测值达95%以上，MSCT对冠脉中、重度狭窄和完全闭塞的阴性预测值较高，阴性的MSCT结果基本上可以排除冠状动脉疾病的诊断。

1.2 MSCT对冠状动脉斑块的评价

　　
冠状动脉斑块为软斑块、中间型斑块、钙化斑块。MSCT的临床应用，为冠状动脉软斑块的诊断提供了新的、无创性的检查手段［8］。冠状动脉钙化斑块有重塑血管腔的作用，较大的条形钙化犹如一个冠状动脉内支架，不易引起急性心肌梗死；软斑块由内膜基底层胆固醇脂质核聚集以及大量巨噬细胞浸润而形成，软斑块的纤维帽易变薄、破裂而形成血栓，导致冠状动脉急性狭窄甚至闭死，引起心绞痛、急性心肌梗死及猝死等急性冠状动脉事件，因此，影像学者更应注意软斑块的诊断［9］。MSCT可很清楚地显示冠状动脉斑蜘，并可根据CT值来测定斑块的类型，一般软斑块的CT值&<50Hu，中等型斑块的CT值为50～119Hu，CT值&>120Hu的斑块应属钙化斑块。通过对这些不同密度斑块及相应层面对比剂的多点CT值测量，从数值上区分钙化斑块及非钙化斑块，可以判别斑块的稳定性，对斑块进行成像可了解冠状动脉阻塞程度及有无发生斑块破裂的可能，帮助临床做出正确评估，并采取相应的干预措施以避免不良后果［10］。虽然MSCT对斑块检测的作用和意义还有待进一步评估，但其可比较好地显示斑块的形态和密度，特别是斑块和血管腔壁的关系，会有助于冠状动脉病变治疗方案的制订和对疾病的随访。

1.3 MSCT对冠状动脉旁路移植术(CABG)和经皮腔内冠状动脉成形术(frrCA)后评价

　　
CABG作为冠心病的治疗方法之一，近年来得到广泛开展，所采用的桥血管材料一般来源于内乳动脉、大隐静脉或挠动脉等。据Duerinckx［11］报道，10%～20%的移植血管在术后1～2年闭塞；45%～55%的移植血管在术后10～12年闭塞；大隐静脉和胸廓内动脉移植血管在术后第1年的闭塞率分别约为20%和5%，因此术后监测搭桥血管的通畅有重要的临床意义［12］。Pache［10］等使用64排螺旋CT评价移植后的冠状动脉旁路，并与侵入性冠状动脉造影对比，得到敏感度和特异度分别为97.8%、89.3%，阳性和阴性预测值分别为90.0%、97.7%，从而证明MSCT诊断桥血管有很高的准确率，可以作为CABG后的常规检查，以判断预后情况。MSCT还可用于PTCA，以显示冠状动脉支架的位置和形态结构，评价支架有无明显变形，根据支架近段和远段的血流间接发现支架的通畅情况。Pache等［10］使用64排螺旋CT对29例患者，总共59个支架的图像质量(按5分法评价：优秀为1分，良好为2分，可辨为3分，模糊为4分，不可判断为5分)和管腔直径(与邻近血管对比)进行评价，所得结果为图像质量介于优秀和良好之间，平均得分为(1.944～0.84)，管腔直径可被评估，平均为(76.14～11.1)%。可见，MSCT对支架置入后患者的随访观察是非常有效的检查方法。

刘辉等.多层螺旋CT冠状动脉成像技术的临床应用

1.4 MSCT对冠状动脉支架的评价

　　
冠状动脉支架植入后MSCT检查，目的在于显示支架位置形态和发现支架内再狭窄。MSCT受部分容积效应的影响，金属伪影干扰是导致判断支架内再狭窄困难的重要原因。冠状动脉支架植入后，由于花边样伪影、部分容积效应、空间分辨力的影响，4层、16层MSCT评价支架内再狭窄有困难［13］。近年Ehare等［14］用64层MSCT评价了67个支架病变，有9个(13%)因图像质量问题无法评价。16层MSCT对支架的评价当中，对直径&>3mm的支架评价其敏感性和特异性为86%和100%，而支架直径&<3mm的敏感性和特异性为54%和100%。刘新等［15］报道64层MSCT评价支架的研究中，在&>50%狭窄的14枚支架当中，检出13枚，而1枚狭窄未被检出是由于运动伪影所导致，2枚假阳性是由于支架周围的钙化所致，其总体敏感性和特异性为93%和96%。支架近端、远端血流情况的判断，可以间接提示支架内部情况。Yamanaka等［16］报道1组51枚支架中，6枚发生狭窄的支架，有5枚发生了再狭窄和闭塞并由MSCT正确判断。在另外1组研究中，评价分析了32个支架的MSCT与DSA的对照，提示准确评价支架内情况，要结合支架形态和支架内CT值的测量，但要正确评价支架内情况仍有一定难度。

1.5 MSCT对冠状动脉变异性的评价

　　
文献报道［17，18］，冠状动脉变异主要分为起源异常、单支变异及先天性冠状动脉瘘。其中以“冠状动脉起源异常”最为常见，“冠状动脉起源异常”多指冠状动脉的起始、走行或分布异常与胚胎时期异常发育或未能发育完全等有关、男性发病多见，“冠状动脉起源异常”多数无异常症状，少数有潜在危险，特别是在剧烈运动时，易形成血管短暂闭塞、导致急性心肌供血不足，严重时可发生猝死。随着MSCT的时间分辨率和空间分辨率的提高和计算机二维和三维重建技术的发展，冠状动脉MSCT成像后经过工作台后处理能将冠状动脉开口，走行及分布以任意角度显示，图像立体直观，MSCT可以无创性显示冠状动脉的起源路径及其与周围心室的三维解剖关系，在确诊冠状动脉起源异常中具有传统导管法无法比拟的优势，可以作为“冠状动脉起源异常”的首选检查手段。

1.6 MSCT对冠状动脉瘤的评价

　　
冠状动脉瘤在临床上并不少见，发生率约为1.2%～4.9%。在MSCT应用之前只有通过冠状动脉造影或尸解才能发现冠状动脉瘤。自MSCT应用冠状动脉以来，毛定飚等［19］用MSCT诊断了1例冠状动脉瘤。MSCT能很好显示冠状动脉瘤的部位、大小、形态及范围，为制定手术方案提供依据，是理想的无创性诊断冠状动脉瘤的检查技术。

1.7 心脏功能评价

　　
回顾性心电门控MSCT增强扫描能够显示心脏在一个完整心动周期内的运动，利用不同时相的图像重组，结合冠状动脉成像所得到的三维容积数据，可以同时用于计算各种心功能参数，如每搏输出量以及射血分数、心肌质量、室壁增厚率等，对心脏局部和整体的功能进行评价。根据最近的文献报道，MSCT和MRI结果并无明显差异［20］。同时，根据不同相位重组的心脏电影，还可以清楚地显示心室壁和瓣膜运动情况，判断心室壁是否存在运动减低或反向运动，是否存在瓣膜狭窄或关闭不全，得到对心脏的综合评价，可作为老年人心脏健康程度的一种评估方法。

1.8 MSCT对儿童川崎病的评价

　　
川崎病主要发生于5岁以下的小儿，其主要的危害是可导致冠状动脉扩张或冠状动脉瘤等损害，发生率约为15%～25%，冠脉损伤可导致心肌缺血、梗死，并成为成年后冠脉粥样硬化的高危因素。目前的治疗已将病死率降到0.1%～0.3%，一旦发生心肌梗死，病死率可达22%［21］。故及早发现冠脉损伤对及时治疗和预后的估计都是十分重要的。经导管冠状动脉造影（CAG）是诊断冠状动脉损害的“金标准”，但其为有创性检查且有危险性(病死率为0.15%，并发症发生率为1.5%)，因此，不宜作为一种常规检查方式，传统的检测方法为心脏超声，具有简单易行，无创性，易于随访等优点。但缺点是只能显示冠状动脉的近段，中远段显示困难。MSCT能观察冠状动脉的全貌，特别是冠状动脉的中远段，在诊断钙化和狭窄方面具有独到之处，弥补了二维超声的不足，可部分取代传统的冠状动脉造影，MSCT作为一种新的检查方式具有无创伤性、扫描时间短、放射损伤小及价格相对较低等优势，是一种有价值的川崎病追踪随访的检查手段。

2 MSCT的局限性

　　
虽然MSCT在冠状动脉成像技术中显示出众多优势，但它仍有一定的局限性：(1)难以应用于严重心律失常的患者。国内、外研究报道认为，将心率控制＜70次/min可获得最佳图像质量。(2)由于冠状动脉的走行迂曲、形态不规则以及造影剂的远端滞留现象，它对于血管远端显影效果不理想。对于心肌桥很薄的患者，CT对其诊断有一定困难。(3)由于扫描速度快，造影剂注射速度也快，在短时间内增加了患者的血容量，故对心功能III级以下的患者应慎重。(4)由于可清晰地显示钙化，在一定程度上影响了对血管及支架管腔狭窄的判断。(5) 部分早期的动脉粥样硬化病变在MSCT上不易检测，对早期狭窄的诊断价值不大。(6)部分冠脉搭桥术所采用的金属夹可产生伪影，对桥血管的形态学尤其是管腔的评价有一定的影响。(7)肾功能不全的患者在应用造影剂时，可能导致造影剂肾病及加重其肾功能不全。(8)对含碘造影剂过敏的患者不能行此项检查。

3 展望

　　
MSCT冠状动脉成像技术是目前发展最为迅速的用于诊断和评价冠心病的无创检查方法，由于其无创、低危、快速的检查技术，已成为一种重要的冠心病早期筛查及冠状动脉血运重建术后随诊手段，随着双源CT和320层螺旋CT等更为先进的CT机投入临床研究，使得扫描层厚更薄、扫描时间更短，可以大大降低钙化、心率及呼吸运动等影响，图像质量明显增加，所以，我们相信，MSCT的进步必将为冠心病的诊断开辟无创检查成像的新纪元，并有望在很大程度上替代目前的选择性冠状动脉造影术。

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