Q值引导个体化LASEK与常规LASEK治疗近视及散光的对比研究

【摘要】 　　目的：探讨非球面因子Q引导准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（laser epithelial keratomileusis， LASEK）治疗近视散光的长期疗效。方法：接受LASEK的近视散光患者138例随机分为2组，接受Q值引导LASEK患者72例72眼为试验组，接受常规LASEK患者66例66眼为对照组。术前2组各项指标均相似，差异无统计学意义。均取右眼进行分析，对两组疗效进行比较。术前及术后检测裸眼远近视力、最佳矫正视力、屈光度、眼压、角膜地形图、K值、Q值、波阵面像差、对比敏感度、超声角膜厚度和haze等。随诊时间为术前、术后0.25，1，2，3，4，6和12mo。 结果：术后12mo，试验组的裸眼视力为1.12±0.16，对照组为1.07±0.14，两者差异无统计学意义（t=1.280， P=0.205）；试验组的最佳矫正视力为1.16±0.19，对照组为1.12±0.17，两者差异无统计学意义（t=0.885，P=0.380）；试验组Q值平均为0.478±0.203，对照组为0.798±0.238，两者差异有统计学意义（t=5.006，P= 0.000）；试验组整体高阶像差为0.406±0.103μm，对照组为0.613±0.105μm，两者差异有统计学意义（t=6.276，P=0.000）；试验组球差平均为0.186±0.108μm，对照组为0.320±0.159μm，两者差异有统计学意义（t=3.579，P=0.001）；两组的高阶像差及球差值均低于术后6mo时；试验组haze平均为0.125±0.275级，对照组为0.375±0.535级，两者差异无统计学意义（t=1.859，P=0.071）；试验组对比敏感度术后3mo恢复至术前水平，对照组术后6mo恢复至术前水平，术后12mo时试验组对比敏感度优于术前水平，除明亮无眩光外，两者差异均有统计学意义，以昏暗状态下为著。结论：非球面因子Q值引导LASEK安全、稳定、有效；减少手术诱导的高阶像差及球差，更好地保持了角膜的非球面性，更多地节约了角膜组织，更快更好地恢复对比敏感度haze更轻，视觉质量更好。

【关键词】 非球面因子；近视；散光；角膜磨镶术

　　AbstractAIM: To explore the longterm efficacy of myopic astigmatism treated by Qfactor guided laser epithelial keratomileusis（LASEK）. METHODS: Seventytwo cases (72 eyes) who were treated with Qguided LASEK were trial group. 66 cases (66 eyes) who were treated with conventional LASEK were control group. Naked distant and near visual acuity(VA)， bestcorrected VA， refractive diopters， intraocular pressure， topography， K value， Q value， wavefront aberration， contrast sensitivity， corneal thickness and haze of pre and postoperation were detected. The patients were followed up for more than 12 months.RESULTS: At 12 months postoperative， the naked VA of trial group was 1.12±0.16 while 1.07±0.14 for control group. The bestcorrected VA of trial group was 1.16±0.19 while 1.12±0.17 for control group. Q value of trial group was 0.478±0.203 while 0.798±0.238 for control group. The difference was significant. Higherorder aberrations of trial group was 0.406±0.103μm while 0.613±0.105μm for control group. The difference was significant. Spherical aberration of trial group was 0.186±0.108μm，while 0.320±0.159μm for control group. The difference was significant. There was 0.125±0.275 haze in trial group while 0.375±0.535 in control group. Contrast sensitivity of trial group recovered to preoperative level at 3 months postoperatively while control group delayed to recover until 6 months postoperatively. In trial group， contrast sensitivity of 12 months postoperative was better than preoperative. The difference of two groups was more prominent in dark glare status.CONCLUSION: Qfactor guided LASEK is safe and effective with good stability. Compared with conventional LASEK， Qfactor guided LASEK can reduce higherorder aberrations and spherical aberration induced by surgery. The results become better as longer followup time. The contrast sensitivity recovers sooner and with less haze postoperatively. Better visual quality can be achieved in Qfactor guided LASEK.

　　KEYWORDS: Qfactor；myopia；astigmatism；keratomileusis

　　0　引言
　　
　　准分子激光技术的发展和设备的不断改进，使得准分子激光角膜屈光手术即刻获得良好的视力；同时，近视眼患者对手术效果的期望值也不断提高，人们不仅要求良好的视力，还要求获得最佳的视觉质量。然而，常规准分子激光角膜屈光手术后，改变了角膜原有的非球面性，因而导致术后高阶像差明显增加，影响术后视觉质量[1，2]。非球面因子Q值引导的个体化手术模式理论上具有维持角膜非球面性，减少术后高阶像差生成和提高屈光术后视觉质量的优点。临床上已有医生对其在准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis， LASIK）中应用的安全性及疗效进行了研究[3]。准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（laser epithelial keratomileusis， LASEK）避免了与制作LASIK角膜瓣相关的高阶像差的增加，较少的改变了角膜生物力学方面的变化，Q值引导技术与其结合在术后视觉质量及疗效等方面是否更具优势？远期效果如何？我们以常规LASEK手术为对照，进行了前瞻性研究如下。

　　1　对象和方法

　　1.1　对象

　　连续收集200608/200701行激光近视治疗的患者随机分为试验组和对照组，试验组接受Q值引导的LASEK，对照组接受常规LASEK，所有患者术前都签署知情同意书，术前最佳矫正视力&>1.0排除手术禁忌证。试验组72例72眼，男35例，女37例，年龄19～39(平均25±5)岁。术前等效球镜度数为 1.75～6.50(平均4.61±1.15)D，散光度数为0.00 ～ 2.00(平均0.57±0.38)D。对照组66例66眼，男31例，女35例，年龄18～37(平均24±5)岁。术前等效球镜度数为2.00～7.00(平均4.82±1.37)D，散光度数为0.00 ～ 2.50(平均0.63±0.51)D。术前两组的各项主要指标相似，差异均无统计学意义。

　　1.2　方法

　　所有手术都由一位熟练术者完成，采用Technolas 217 Z 100准分子激光机（美国Bausch && Lomb公司）和德国Geuder LASEK角膜上皮环锯、乙醇罩、角膜上皮刮刀。将Q值和K值输入准分子激光机Zyoptix Aspheric软件中，切削光区直径设为6.0mm（除外过渡区），200mL/L乙醇15～30s制作角膜上皮瓣，其他步骤按常规 LASEK法实施。常规 LASEK手术光区设为6.0mm（除外过渡区）。术前术后观察裸眼远近视力、最佳矫正远视力和近视力、裂隙灯显微镜和三面镜眼底常规检查、非接触式眼压计、超声角膜测厚、睫状肌麻痹下的主、客观验光、OrbscanⅡz角膜地形图检查、对比敏感度及Zywave波阵面像差检查。分别于术前、术后1，2，3，4，6，12mo复查以上项目。Q值的检查采用美国Baush && Lomb公司的Orbscan行角膜地形图检查，采用Zyoptix程序，多次测量，取最佳的采集图像，由KQ Calculator软件直接导出K值和Q值。暗光下瞳孔直径由Orbscan角膜地形图提供，haze分级以fantes(1990)为标准，波阵面像差检查采用Zywave波阵面像差仪（美国Baush && Lomb公司），应用Hartmann Shack原理设计，暗室中待瞳孔大至6mm时进行检查，每只眼由同一熟练医师检查至少3次，每次可获得连续5幅像差图，取图质佳、泪膜质量好、与角膜地形图重复性好者进行分析，所测球镜度数与显然验光结果相差不超过0.75D，柱镜度数不超过0.50D，散光轴径不超过15°。对比敏感度检查采用美国Stereo Optical公司的Optec 6500视功能检查仪进行，应用正弦波条栅测试形式，4个测试状态为白天有或无眩光对比敏感度，夜晚有或无眩光对比敏感度，在模拟检查距离6m时白天模拟状态（85cd/m2）、夜晚模拟状态（3cd/m2）条件下进行对比敏感度测试，内置眩光亮度分别为白天（135lux）、夜晚（28lux），通过5个幻灯片分别检查不同空间频率的对比敏感度，包括：低频1.5，3cpd，中频 6cpd，高频12，18cpd，每个幻灯片上有相应固定空间频率的9个不同对比度的光栅视标，按照对比度由高到低排列，最后由对比度分析软件进行对比度临界值取对数后进行统计学分析和转化表格。
　　
　　统计学分析:采用SPSS 11.5统计学软件进行计量资料经正态性检验后采用t检验，统计学水平设定为α= 0.05。

　　2　结果

　　2.1　视力

　　术后12mo时，所有患者裸眼视力均超过0.8，试验组和对照组各有1眼因角膜上皮愈合延迟致角膜上皮下混浊（haze）出现最佳矫正视力下降1行；安全性指数（术后最佳矫正视力/术前最佳矫正视力）：试验组为1.12，对照组为 1.05；有效性指数（术后裸眼视力/术前最佳矫正视力）：试验组为1.09，对照组为0.97；试验组的裸眼视力平均为：1.12±0.16，对照组为：1.07±0.14，两组间差异无统计学意义（t=1.28 ，P=0.205）；试验组的最佳矫正视力平均为：1.16±0.19，对照组为：1.12±0.17，两组间差异无统计学意义（t=0.885，P=0.380）。尽管无统计学意义，但试验组的视力优于对照组。

　　2.2　屈光度数

　　两组术后早期屈光度数均呈过矫状态，术后3mo屈光度数开始回退，但仍呈轻微过矫状态，术后6，12mo屈光度数进一步回退。术后12mo时，试验组的屈光度数为（等效球镜）0.34±0.26D，对照组为0.01±0.44D，两组差异有统计学意义（t=2.138，P=0.046）。
2.3 Q值 术前Q值：试验组为（0.17±0.10），对照组为（0.15±0.09），两者差异无统计学意义（t=0.395，P=0.697）；术后12mo Q值：试验组为 （0.478±0.203），对照组为（0.798±0.238），两者差异有统计学意义（t=5.006， P=0.000）。

　　2.4　高阶像差

　　瞳孔直径为 6mm时，两组像差值有改变（表1）。术前两组的总高阶像差和球差差异无统计学意义。术后6mo，试验组高阶像差为0.22～0.91(平均0.519±0.121）μm，对照组为0.27～1.75(平均0.770±0.165）μm，差异有统计学意义（t= 5.763，P=0.000）。 试验组球差为0.43～0.08(平均0.26±0.10)μm，对照组球差为0.75～0.29(平均0.498±0.223)μm。术后12mo两组高阶像差均比术前增加，试验组总的高阶像差为0.22～0.83(平均0.406±0.103)μm，对照组为0.32～1.53(平均0.613±0.105)μm，差异有统计学意义（t=6.276，P=0.000）。试验组球差为0.186±0.108(0.45～0.24) μm，对照组球差平均为0.320±0.159(0.53～0.18)μm，差异有统计学意义（t=3.579，P=0.001），同术后6mo相比，两组的总高阶像差和球差均有逐步减少的趋势，试验组部分患者的术后球差甚至低于术前的水平。表1LASEK手术后两组像差值的比较（略）

　　2.5　对比敏感度

　　术后3mo时试验组的对比敏感度恢复至术前水平，6mo对照组的对比敏感度恢复至术前水平。术后12mo两组各视标对比敏感度均优于术前，以中、高频为著。除明亮无眩光状态两组间差异无统计学意义外，在明亮眩光、暗处有或无眩光状态下，试验组对比敏感度均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2)。表2两组LASEK术后12mo对比敏感度结果（略）

　　3　讨论
　　
　　角膜屈光手术矫正屈光不正已经取得了良好的效果，但有些患者术后虽然视力正常，仍有视力模糊、眩光、暗视力差、夜间光晕等主诉，角膜准分子激光手术后，以球差为主的高阶像差的增加和对比敏感度的降低，是术眼产生上述症状、出现视觉功能下降的重要原因。准分子激光角膜屈光手术是通过改变角膜曲率来矫正屈光不正。目前的激光切削运算法则也是将角膜看成球面进行设计的，然而正常角膜表面并非一个完全球面，而是中间近似于球面，周边逐渐平坦的非球面[4]。角膜的非球面性有助于减少光线通过角膜时产生的球差。角膜的非球面性使角膜的正球差和晶体的负球差相互中和抵消，使视网膜清晰成像。常规准分子激光角膜屈光手术改变了角膜原有的非球面特性，增大了人眼的总球差，从而降低了视网膜的成像质量，影响了患者术后的视觉质量。临床上开展的波前优化非球面切削模式和非球面因子Q引导的角膜个体化切削模式均是考虑了角膜的非球面特性而设计的。Q引导技术是通过设定一个目标Q值，在矫正屈光不正的同时使角膜的屈光力分布仍保持或接近术前生理特征，尽可能的维持角膜的非球面性，降低手术源性球差的增加并修正原有球差[5]。本试验组术后Q值更接近术前。
　　
　　角膜生物力学方面的优势以及预防haze和术后疼痛等措施的不断完善，使得改良表层角膜准分子激光手术再次受到了青睐。同时大量的研究表明，由于避免了制作角膜瓣，以LASEK为代表的表层手术同LASIK相比可诱导更少的高阶像差，其术后患者的视觉质量更佳[6]。那么Q值引导的LASEK在术后的临床效果方面是否具有更大的优势？其远期效果怎样？本研究结果证实，Q值引导的LASEK在术后1a时其裸眼视力、最佳矫正视力、手术安全性指数及有效性指数均高于常规LASEK组，显示其具有良好的安全性、有效性和稳定性。黄国富等[7]对Q值引导的LASIK手术进行了系统的临床研究，认为在视力方面Q值引导的LASIK安全、有效，具有良好的预测性。程振英等[8]的研究表明光学区大小影响LASIK治疗近视后眼总高阶像差和球差，故本研究两组的主治疗光区设为 6.0mm。本结果显示，两组术后的Q值均较术前增加，但试验组的增加幅度明显小于对照组，差异具有统计学意义。这说明Q值引导的LASEK在维持角膜的非球面性、提高术后视觉质量方面具有优越性。和常规手术相比，Q值引导LASEK术后球差和高阶像差增幅明显降低。术后12mo，常规LASEK的高阶像差是Q值引导的LASEK的150%，球差则为200%。值得注意的是，两组术后的高阶像差和球差均有随着时间延长而逐渐减少的趋势，这可能与角膜创面的修复、haze的减轻等因素有关。像差是评价视网膜成像质量的一项重要指标，球差对于角膜屈光手术后的影响已得到广泛认识，本研究中Q值引导LASEK高阶像差和球差较常规LASEK低，部分患者的术后球差低于术前球差，即意味着Q值引导LASEK术后视觉质量的提高是以球差的改善为主，具有重要的临床意义。研究表明[9]应用鹰视酷眼准分子激光系统切削程序对64眼近视散光进行了Q值引导个体化LASIK，并和常规LASIK 58眼比较，认为Q值引导LASIK可以有效减轻术后角膜球差并提高视觉质量。
　　
　　相对于高对比的视力表视力，对比敏感度能为我们提供更接近于自然状态下的视功能评价，本结果显示，在有或无眩光状态下两组术后各空间频率对比敏感度较术前均有所降低，Q值引导组近3mo恢复到术前水平，而常规LASEK组近6mo才能恢复到术前水平，Q值引导组对比敏感度的恢复快于常规组可能与其切割深度及haze程度均小于常规组有关。Q值引导技术得益于特殊的切削运算软件，在相同切削光区下较常规手术节约15%的角膜组织，较少的角膜切削减轻了术后角膜创面愈合反应程度，减少了haze的发生，使其术后产生较少的高价像差和较快的恢复对比敏感度。术后1a两组的对比敏感度均优于术前，试验组优于对照组。与常规LASEK组比较，Q值引导LASEK可以提高低、中、高频的对比敏感度和眩光敏感度，说明其可以增加视觉对比度，改善视觉质量，尤其在暗光条件下效果更为明显。本研究以1a为随诊时间，意在观察表面手术的长期临床结果，并避免迟发型haze可能对本研究结果造成的影响。通过共焦显微镜对LASIK和PRK术后角膜厚度进行长期观测发现，角膜屈光术后由于角膜上皮的过度增值，LASIK术后中央角膜上皮增厚在1mo时稳定，而PRK则在0.5a时稳定[10]，本结果中术后1a屈光度的变化与其相似。综上所述，本结果表明Q值引导的LASEK具有安全、有效、稳定性好等特点，同常规LASEK相比，其可以减少术眼的高阶像差及球差的增加。减少Q值的变化，加快对比敏感度的恢复，且视觉质量随时间的延长逐渐改善。但角膜创面的远期愈合对像差、Q值的影响，远期像差、Q值的变化趋势，还有待于进一步研究。

参考文献

　　1　Lackner B， Pieh S， Schmidinger G， et al. Glare and halo phenomena after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2003；29:444450

　　2　Brown SM， Bradley JC， Xu KT， et al. Visual field changes after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2005；31:687693

　　3　Koller T， Iseli HP， Hafezi F， et al. Qfactor customized ablation profile for the correction of myopic astigmatism. J Cataract Refract Surg 2006；32:584589

　　4　Davis WR， Raasch TW， Mitchell GL， et al. Corneal asphericity and apical curvature in children : a crosssectional and longitudinal evaluation. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005；46:18991906

　　5　Kermani O， Schmiedt K， Oberheide U， et al. Topographic and wavefrontguided customized ablations with the NIDEK EC5000CXⅡin LASIK for myopia. J Refract Surg 2006；22:754763

　　6　Caitriona K， Michael O. Comparative study of HigherOrder aberrations after conventional laser in situ keratomileusis and laser epithelial keratomileusis for myopia using the Technolas 217Z laser platform. Am J Ophthalmol 2009;147:7783

　　7　黄国富，杨斌，王铮，等.非球面因子Q引导准分子激光原位角膜磨镶术治疗近视眼的临床研究.中华眼科杂志 2008；44：820824

　　8　程振英，褚仁远，周行涛.准分子激光原位角膜磨镶术治疗近视后眼高阶像差变化的研究.中华眼科杂志2006;42：772776

　　9　沈政伟，周和政，尹禾，等.Q值引导个体化LASIK治疗近视眼临床疗效评价.国际眼科杂志 2005;5(6)：11941197

　　10　Sanjay V， Jay CE， Jay Wu， et al. Confocal microscopy changes in e