Nd∶YAG激光在不同类型后发性白内障中的应用

【摘要】 　　目的：观察Nd∶YAG激光对后发性白内障的治疗效果。方法：对652例830眼分别为Elschnig珍珠样小体性、皱褶性及纤维化性后发性患者行白内障YAG激光治疗，对Elschnig珍珠样小体性、皱褶性后发性白内障采用十字形切开法，对纤维化性后发性白内障视纤维化程度采用开罐式切开术或十字形切开法。根据不同的病变类型选择不同的激光参数，激光后分别于1wk；1mo和3～6mo进行随访眼压、视力及眼部情况。平均随访时间2.72mo。结果：Elschnig珍珠样小体性后发性白内障390眼，激光后眼压保持正常者385眼，视力有所提高者386眼（99.0%）；皱褶性后发性白内障320眼，激光后眼压保持正常者320眼，视力提高318眼（99.3%）；纤维化性后发性白内障120眼，激光后眼压保持正常者113眼，视力提高者118眼（98.3%）。结论：根据后囊膜混浊的程度和视力的情况灵活选择激光参数，确保高比例有效的脉冲能量，是YAG激光治疗后发性白内障的关键。

【关键词】 后发性白内障；人工晶状体；激光

　　AbstractAIM: To evaluate the effect of the Nd∶YAG on the after cataract.METHODS: A total of 652 cases 830 eyes including Elsching pearl after cataract， reductus after cataract and fibrosis after cataract were treated by YAG. According to the different type， different laser parameter was chosen. The Elsching pearl after cataract and reductus after cataract were treated by cruciform incision. And fibrosis after cataract was treated by cruciform incision or canopenning incision depends on the serious of the fibrosis. The intraocular pressure and visual acuity were observed 1 week， 1 month and 36 months after therapy， respectively. The average followup was 2.72 months. RESULTS: Among the 390 eyes of Elsching pearl after cataract， the intraocular pressure of 385 eyes was normal， the visual acuity of 386 eyes (99.0%)was improved. Among the 320 eyes of reductus after cataract， the intraocular pressure of 320 eyes was normal; the visual acuity of 318 eyes (99.3%) was improved. Among the120 eyes of fibrosis after cataract， the intraocular pressure of 113 eyes was normal， the visual acuity of 118 eyes(98.3%) was improved. CONCLUSION: We should choose the laser parameter flexibly in order to ensure effective high proportion pulse energy， which is vital in the treatment of after cataract by YAG laser.
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　　KEYWORDS：after cataract；intraocular lens; laser

　　0　引言
　　
　　后发性白内障是指白内障囊外摘除术后或外伤性白内障部分皮质吸收后所形成的晶状体后囊膜混浊（posterior capsular opacification，PCO），其原因主要是残留在赤道部囊膜下的晶状体上皮细胞增生，并向中央移行生长，最终形成致密的胶原束和Elschnig珍珠样小体，阻挡光线的通过，然后这些上皮细胞继续不断发生肌成纤维细胞样分化及吸收，是菲薄透明的后囊膜产生皱褶及纤维化。 目前Nd∶YAG激光术已成为治疗后发性白内障常用方法，但激光参数的选择，是当前临床治疗十分重要而又难以统一的问题。我们用Nd∶YAG激光对652例830眼不同程度的后发性白内障进行治疗，对激光参数的选择和疗效进行观察，现报告如下。

　　1　对象和方法

　　1.1　对象

　　我院眼科200412/200612治疗后发性白内障652例830眼，其男345例，女307例；年龄3～86（平均44.2±5.6）岁。其中Elschnig珍珠样小体性后发性白内障390眼，皱褶性后发性白内障320眼，纤维化性后发性白内障120眼，其中糖尿病性视网膜病变41眼，其他眼底病变22眼。视力＜0.1者121眼，0.1～0.2者395眼，0.25～0.5者314眼。

　　1.2　方法

　　采用Q开罐和锁膜Nd∶YAG激光器分别发射ns级（109s）和p s级（1012s）的超短脉冲近红外激光，对其实行不同脉冲能量的治疗，在操作过程中，应尽可能使用较小的脉冲能量，从最低能量试起，逐渐增大，直到恰好能击破囊膜为止，治疗中要根据囊膜厚薄，随时调整能量，切开囊膜的方法则是根据病变情况而定。对于以晶状体上皮细胞增生为主，没有明显的纤维化或纤维化程度较轻的后囊膜，可以采用十字形切开术，然后再将其各部分击碎，造成一个圆形透光区，对于纤维化严重、灰白色半透明或不透明的后囊膜应采取开罐式切开法。而且，切开的孔径尽可能大一些。这些膜韧性大。需要较高的能量才能切开，这势必增加了损伤人工晶状体的机会，如果是发生在人工晶状体的周边部表面，那么对患者的视力不会有明显的影响，反之，损伤若发生在视区中心，则会影响视力提高，临床中通过不断的摸索认为：（1）开罐式切开可以从任何一个时位开始，但需要留下6∶00位不要切开，最后用激光激射开瓣的中上部，可使该囊膜瓣后沉到下方玻璃体内。如果6∶00位后囊膜连接处也别切断，它便成为一片游离的膜在玻璃体内浮动，患者会不时感到眼前有黑影飘动。（2）在行人工晶状体后囊膜激光切开术中最重要的还有就是避免激光击伤人工晶状体。因此术中必须仔细瞄准，并嘱患者密切配合。从理论上讲，光学击穿在两个分解面处阈值最低，而在均匀一致的物质中阈值最高。所以，激光的焦点应落在混浊的后囊膜上。但有些病例的后囊膜紧贴人工晶状体表面，为了避免伤及人工晶状体，我们临床中的经验是将激光瞄准点略向囊膜后移动，使光学击穿在玻璃体内，利用光爆破的冲击力反过来击破后囊膜，但这种做法可能要提高激光的脉冲能量，并且在眼内产生较大的冲击作用，它是否会对眼内其它组织产生潜在的伤害是目前我们需要论证的问题。（3）如果没有特殊原因，诸如考虑到术眼有发生视网膜脱离的高危性等，后囊膜的切除孔径尽可能做大一些，要达到或超过散瞳前的瞳孔直径，或切开区的边缘接近人工晶状体的边缘（直径6mm的后房型人工晶状体对边空间距为5mm），若一次难以实现这个目标，可分次完成。激光术后1wk～6mo，平均2.72mo，复查视力、眼压及眼部情况。疗效标准：视力：采用国际标准视力表，以末次复诊时的视力为准，以激光前的视力进行比较，视力提高2行者为提高，减少2行者为下降，否则为无变化。后发性白内障复明的标准：将每次复诊时视力情况同术前比较，可分为3个等级，提高视力10行者为疗效显著；提高2～5行者为疗效较好；减少2行者为疗效不佳。

　　2　结果

　　2.1　激光治疗后视力变化

　　经激光治疗后，3种不同类型后发性白内障视力变化见表1。Elschnig珍珠样小体性白内障，皱褶性白内障及纤维化性白内障YAG激光治疗后，视力提高差异有非常显著性的意义，说明纤维化性后发性白内障的激光治疗效果最好，但损伤人工晶状体的几率也较小，Elschnig珍珠样小体性白内障和皱褶性白内障次之。表1 激光治疗后不同类型后发性白内障患者视力改变眼视力（略）

　　2.2　激光术后并发症

　　ND∶YAG激光治疗后发性白内障切除术还有少见并发症，如有前葡萄膜炎、角膜水肿、高眼压、黄斑囊样水肿、眼内炎、尤其是高度近视眼患者的视网膜脱离发生率增加、糖尿病性视网膜病变的虹膜红变增加等。本组病例激光术后尚未发现这些并发症的发生。

　　3　讨论
　　
　　从本组病例可见，Nd∶YAG激光治疗后发性白内障中效果明确。应用YAG激光的治疗，是利用它的超短波脉冲作用于生物组织时，（峰值功率可高达兆瓦级）可使激光焦点处的物质变为等离子体，从而产生光爆破作用。这一过程不依赖靶组织的色素存在，因而可对透明或伴透明的晶状体囊膜和膜性白内障进行切开。目前，后发性白内障的文献报道较多，但有关激光参数的选择报告较少，我们根据后发性白内障后囊膜混浊的程度及视力情况，选择不同的激光参数进行治疗，取得了良好的效果。近4a的经验告诉我们，成功的关键在于（1）早发现、早治疗；（2）根据后发性白内障的情况合理选用3个不同的激光参数，确保高质量、高比例的脉冲，且保证每个光斑确实有效是成功的关键。本组病例中691眼应用了单脉冲（6～10mJ），功率1.0～1.9mW，视力提高98.1%以上，眼压不变占97.4%；139眼应用了双脉冲，功率2.0mW以上，视力提高97.3%，眼压不变占97.7%；（3）对于已形成纤维化的后囊膜，因该囊膜较厚，需用较大的能量，方可将后囊膜击穿，这样可能会导致人工晶状体的损伤，我们试将激光点聚焦在后囊膜后的玻璃体内，使冲击波击破后囊膜，采用的能量一定要恰到好处，否则就会伤及人工晶状体及邻近组织，这样非但不能提高视力，反而会使眼压增高、视力下降，甚至还会引起黄斑水肿及视网膜脱离。
　　
　　本组病例虽然治疗后大部分视力都有不同程度的提高，但仍有部分患者视力下降，眼压增高。我们认为，除技术水平外，激光参数合理的选用也提高了该激光质量的重要因素。

参考文献