改良泪道冲洗在新生儿泪囊炎的临床应用

　　　　 作者：王芬琴，董诺，王亚灵，卢晓燕，李东侃

【摘要】 　　目的：评价加压泪道冲洗对新生儿泪囊炎的临床治疗效果。方法：在门诊治疗中对3mo以上的新生儿泪囊炎280例340眼进行泪道冲洗，随机分为2组，A组140例164眼采用常规方法冲洗，B组140例176眼进行加压泪道冲洗，对比并观察冲洗治疗效果。结果：A组冲洗1～3次通畅9眼（5.5%）；冲洗4次以上通畅14眼（8.5%）；需加泪道探通141眼（86.0%）。B组冲洗1～3次通畅128眼（72.7%）；冲洗4次以上通畅31眼（17.6%），需加泪道探通术17眼（9.7%）。改良方法的成功率明显高于常规方法。结论：加压泪道冲洗可明显提高新生儿泪囊炎泪道冲洗成功率。

【关键词】 加压泪道冲洗；新生儿泪囊炎

　　AbstractAIM: To evaluate the clinical effect of lacrimal duct flush with an improved method in treating neonatal dacryocystitis.METHODS: Two hundred and eighty cases (340 eyes) with neonatal dacryocystitis were treated with lacrimal duct flush between 2006 and 2009， the cases were grouped in two categories: 140 cases 164 eyes in A (lacrimal duct flush) group， and 140 cases 176 eyes in B (lacrimal duct flush with an improved method) group.RESULTS: After followup for 318 months， 141 eyes 86.0% of 164 eyes were not cured by lacrimal duct flush in A group. However， there were only 17 eyes 9.7% of 176 eyes need probing in B group. CONCLUSION: Lacrimal duct flush with an improved method is an effective method in treating neonatal dacryocystitis.

　　KEY WORDS: lacrimal duct flush; neonatal dacryocystisis

　　0　引言
　　
　　新生儿泪囊炎是表现为出生不久(7～10d)出现溢泪溢脓，压迫泪囊区可见黏液或脓性分泌物自泪点溢出的常见泪器疾病，多继发于泪道阻塞[1]。Pollard等[2]研究发现2.9%～60%泪道阻塞的新生儿合并有泪囊炎，并认为治疗泪囊炎的关键是解除泪道阻塞[3]。尽管文献报道治疗先天性泪囊炎的方法多种多样，但对于选择治疗的方法及时机，国内外学者一直存在争论。我们采用改良泪道冲洗方法，并将其疗效与同期行常规泪道冲洗及选择行泪道探通术的患儿进行对比分析，现报告如下。

　　1　对象和方法

　　1.1　对象

　　200601/200906到厦门眼科中心门诊治疗，年龄为3mo以上的新生儿泪囊炎患儿280例340眼。其中男152例184眼，女128例156眼。眼部检查：患儿均有溢泪和黏液脓性分泌物溢出，指压泪囊区有黏液脓性分泌物自泪小点返流。排除泪小点及泪小管阻塞或其他病变引起的溢泪和脓性分泌物溢出。随机分为2组，A组（采用常规方法冲洗泪道为对照组）140例164眼，其中男74例87眼，女66例77眼，就诊年龄3～18（平均6）mo。B组（采用改良泪道冲洗法为实验组）140例176眼，其中男78例97眼，女62例79眼，就诊年龄3～20（平均6.5）mo。两组病例年龄、性别构成比相似。

　　1.2　方法

　　两组患儿用5g/L爱尔卡因滴眼2次，患儿取仰卧位，头部抬高，助手固定好头部和四肢。A组：操作者用左手食指把患眼下睑拉向颞下方，充分暴露下泪小点，用泪点扩张器扩张下泪小点后，右手持自制的泪道冲洗器（磨钝的针头前段5mm处弯成100度钝角）从下泪小点插入1.5～2.0mm，沿泪小管方向缓慢推进，固定针头后缓慢注入冲洗液。（2）B组：冲洗不畅的患儿，在A组常规冲洗的基础上，由助手稍提起上睑，用消毒棉签从内眦部将上泪小管压向鼻侧骨壁，操作者快速推注冲洗液。当患儿出现吞咽动作或鼻孔有液体流出，表示冲洗成功。嘱家属立即将患儿抱起拍其后背，避免出现呛咳，同时注意观察有无哭声、口周发绀、呼吸暂停等情况。我科在治疗中出现以上症状11例，经按压人中、挤压耳垂、吸除鼻腔分泌物，患儿大声啼哭，症状缓解。2组患儿治疗过程中，皆辅以挤压按摩泪囊及抗生素滴眼液滴眼治疗。如经多次冲洗不通畅，则冲洗至分泌物没有或减少后，均行泪道探通治疗。随访时间3～18（平均10）mo。

　　统计学分析：采用χ2检验，P&<0.05为差异有统计学意义，P&<0.01为差异有高度统计意义。

　　2　结果
　　
　　疗效评价及随访：治愈：无溢泪，无脓性或黏液分泌物，泪道冲洗通畅；未愈：伴黏液或脓性分泌物，泪道冲洗不通畅。两组治疗方法比较（表1），两组差异具有显著统计学意义，改良方法的成功率明显高于常规方法（χ2=19.88，P&<0.01），冲洗1～3次的成功率也显著高于常规方法，差异有显著统计学意义（χ2=141.33，P&<0.01）；经多次冲洗至分泌物没有或减少后仍不通畅，两组患儿皆进行泪道探通，均通畅。表1 两种泪道冲洗方法治疗新生儿泪囊炎疗效比较眼（略）

　　3　讨论
　　
　　新生儿泪囊炎是表现为出生不久出现溢泪溢脓，压迫泪囊区可见黏液或脓性分泌物自泪点溢出的常见泪器疾病，多继发于泪道阻塞[4]。正常情况下，泪道是在胚胎第6wk时，表皮外胚叶在外侧鼻突和上颌之间下陷成沟，以后此处上皮和表面上皮脱离，逐渐形成管道。7mo上下泪点开放。8mo鼻泪管下口开放[5]。足月婴儿约有6%鼻泪道阻塞，阻塞多在下口，常见因素为Hasner瓣膜未裂开或形成一瓣状皱褶所致。文献报道Ｈasner可自行穿破，但穿破时间尚有争议，有学者[6]认为在出生后1wk泪液分泌前穿破，而Zwaan等[7]则认为在出生后4～6wk穿破。因此新生儿泪囊炎大部分在6wk左右发病，少数在1岁以后。然而在本研究中，我们发现绝大部分患儿罹患时间均在周岁之内，92%生后7d内发病，而仅有少部分&>12mo的患儿，这可能与家长对孩子的重视度增强有关。
　　
　　由于部分先天性Hasner瓣膜阻塞可在出生后4～6wk自行开放[5]，且随年龄增长，部分婴幼儿泪溢有自愈趋势，选择治疗新生儿泪囊炎时机和方法一直存在争议。1岁以内的患儿组织稚嫩容易损伤，Da Pozzo等[8]认为1岁以后再行治疗可取得较好的疗效。杨丽萍等[9]对169例新生儿泪囊炎先行泪囊按摩联合抗生素眼药水治疗，结果发现1岁前经过上述治疗可取得14.2%的治愈率。而张秋雁等[10]治疗中发现4mo前患儿因身体敏感性低，按摩治疗效果明显且需要时间短，而4mo以后患儿因身体敏感性增高大多数需在睡眠时施行，尤其1岁后泪道残膜可能会增厚，故治疗起来效果较差。我们在临床实践中发现，单纯施行按摩疗效很差，可能原因有：婴幼儿年龄，配合差，按摩方法不适当；或按摩所发生冲击力不足以冲破先天残膜。尽管张凯华[11]应用早期探通术治疗新生儿泪囊炎345眼，治愈率高达（99.42%），但探通术具有创伤性，要求操作技术高，一旦操作不当易发生假道、泪点撕裂、眼睑蜂窝织炎，泪囊瘘等严重并发症，致使家长心理负担大。周莉红[12]考虑到婴幼儿的泪道Hasner膜较薄，应用泪道冲洗联合洗耳球鼻腔负压吸引治疗21例新生儿泪囊炎， 使其在鼻泪管残膜处突然形成负压， 致使残膜破裂， 使鼻泪管下端开放， 泪道通畅。而Darrell等报道泪道探通治疗新生儿泪囊炎导致22.7%例新生儿出现菌血症[4]。米尔沙力等[13]采用泪道加压冲洗和探通连贯进行，即加压冲洗不通者立即改为探通冲洗治疗婴幼儿泪囊炎68眼，其中57眼均为一次冲洗探通恢复正常导泪功能，提示泪道冲洗是治疗婴幼儿泪囊炎的首选方式。在本研究中，我们对新生儿泪囊炎的治疗均采用弯针加压泪道冲洗，在助手配合压迫上泪小点紧贴骨壁，用弯针头在下泪小点加压推注水流可施加较大的压力，从而使之破裂，取得了较好的疗效，治愈率高达94.5%。对于不能一次性冲破先天残膜的患儿，也能有效地冲出泪囊区的黏液脓性分泌物，从而减轻泪囊区的炎症反应。陈日滔等[14]认为，年龄愈大，泪道阻塞的残膜会越来越厚，慢性炎症反复发作使泪道管皮粘连，瘢痕化出现广泛的狭窄，泪道阻塞越来越重，同时泪道阻塞的残膜越来越厚，治疗难度和次数增加。在本研究中，对比较4组新生儿泪囊炎治疗次数和年龄的关系发现，患儿年龄越小，冲洗次数越少，泪道冲洗治愈率越高。这可能与炎症时间短，Hasner瓣冲破后不易再粘合有关。此外，由于患儿易固定，泪道无粘连狭窄，泪小管周围组织如内眦韧带发育不坚韧，泪小管容易拉直，操作中感到进针非常顺利，不易发生假道等并发症。在本研究中，无1例患儿形成假道。
　　
　　综上所述，我们认为采用改良的加压泪道冲洗方法可明显提高新生儿泪囊炎的治愈率，减少冲洗次数，缩短疗程，减少新生儿痛苦，是简便、有效的治疗手段。

参考文献

　　1　张效房，廖树森.新编临床眼科学.郑州：河南科学技术出版社 1996：240

　　2　Pollard ZF. Treatment of acute dacryocystitis in neonates. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1991;28(6):341334

　　3　Paysse EA， Coats DK， Bernstein JM， et al. Management and complications of congenital dacryocele with concurrent intranasal mucocele. J
AAPOS 2000;4(1):4653

　　4　Baskin DE， Reddy AK， Chu YI， et al. The timing of antibiotic administration in the management of infant dacryocystitis. J AAPOS 2008;12(5):456459

　　5　葛坚.眼科学.北京:人民卫生出版社 2005:21150

　　6　李凤鸣.眼科全书.北京:人民卫生出版社 1996:1058

　　7　Zwaan J. Treatment of congenital nasolacrimal duct obstruction before and after the age of 1 year. Ophthalmic Surg Lasers 1997;28(11):932936

　　8　Da Pozzo S， Pensiero S， Perissuti P. Management of congenital nasolacrimal duct obstruction. MinervaPediatr 1995;47(6):209213

　　9　杨丽萍，程莹莹，张丽京.新生儿泪囊炎个体化治疗的体会.国际眼科杂志 2009;9(8):16311632

　　10　张秋雁，杨铁嵘，王明磊. 双向按压法治疗婴幼儿先天性泪道阻塞200例. 国际眼科杂志2004;4(3):480
　　
　　11　张凯华.早期探通术治疗新生儿泪囊炎345眼效果分析.眼外伤职业眼病杂志 2007;29(9):720721

　　12　周莉红.泪道冲洗联合鼻腔负压治疗新生儿泪囊炎.中国斜视与小儿眼科杂志 2001;9(1):39

　　13　米尔沙力，吐洪江，迪丽娜，等.婴幼儿泪囊炎68例分析. 国际眼科杂志2007;7(5):1491

　　14　陈日滔.先天性鼻泪管残膜泪道冲洗的技巧.中国冶金工业医学杂志 2004;4(10):21