复发性翼状胬肉33眼手术疗效观察

【摘要】 　　目的：观察复发性翼状胬肉不同手术方法的术后再复发率及并发症。方法：我院200611/200902对31例33眼复发性翼状胬肉患者（伴有睑球粘连，眼球运动不同程度受限者12眼）施行翼状胬肉切除、丝裂霉素创面贴敷、自体结膜（带蒂或游离）移植或羊膜移植手术，手术方式：彻底切除净胬肉组织，裸露巩膜创面以0.2g/L丝裂霉素C溶液浸湿的棉片贴敷3min后，用生理盐水冲洗干净。巩膜创面覆盖方法：上或（和）下方结膜转位移植26眼，颞上方结膜游离移植2眼，羊膜移植5眼。结果：随访9mo～3a，胬肉未复发28眼；轻度复发（鼻侧球结膜及结膜下组织充血增厚，但未长入角膜缘或长入角膜缘内≤2mm）5眼，复发率15%，其中结膜转位移植4眼，羊膜移植1眼；睑球粘连轻度复发3眼；术后并发结膜肉芽肿1眼，眼部干痛、有时红卡等不适症状5眼，无1例发生角膜、巩膜溶解。结论：翼状胬肉切除联合自体结膜移植或羊膜移植及丝裂霉素创面贴敷的手术方式能明显降低复发性翼状胬肉的术后再复发率。

【关键词】 复发性翼状胬肉；自体结膜移植；羊膜移植；丝裂霉素C

　　Abstract AIM: To observe the recurrence rate and complications of different methods of recurrent pterygium surgery. METHODS: Between November 2006 and February 2009， 31 cases (33 eyes) of recurrent pterygium (12 eyes of which were accompanied by symblepharon and limitation of ocular motility ) were treated with pterygium excision， intraoperative mitomycin C application， conjunctival autografting (pedicle or free) or amnion membrane transplantation. The surgical method was to excise pterygium thoroughly， cover the bare sclera with a sponge containing 0.2g/L mitomycin C for 3 minutes， then irrigate the area with saline solution. The methods of covering the bare sclera included pedicle flap transposition of upper or lower conjunctiva (26 eyes) ， dissociative upper and lateral conjunctiva transplantation （2 eyes）， and amnion membrane transplantation (5 eyes). RESULTS: All cases were followed up for 9 months to 3 years with no pterygium recurrence in 28 eyes and slightly recurrence(fibrovasclar tissue did not enter the limbus of cornea or the entry size was no more than 2mm )in 5 eyes， the recurrence rate was 15%， 4 of which had been performed with pedicle flap transposition， and 1 of which had been performed with amnion membrane transplantation. Slightly recurrences of symblepharon were observed in 3 eyes; conjunctival granuloma in 1 eye， uncomfortable symptoms such as dry， red and foreign body sensation in 5 eyes， and no corneal and sclera resolving occurrence in any eye. CONCLUSION: The surgical method of pterygium excision combined with conjunctival autografting or amnion membrane transplantation， intraoperative mitomycin C application can obviously decrease the recurrence rate of recurrent pterygium.

　　KEYWORDS: recurrent pterygium; conjunctival autografting; amnion membrane transplantation; mitomycin C

　　0　引言
　　
　　翼状胬肉切除的手术后并发症主要是复发，尤其是曾有手术史的复发性翼状胬肉，瘢痕组织增生较明显，多伴有睑球粘连或结膜囊畸形，手术难度增大，术后再复发率高于初次手术者[1，2]。我院对200611/200902间33眼复发性翼状胬肉患者施行了翼状胬肉切除、丝裂霉素创面贴敷、自体结膜（带蒂或游离）移植或羊膜移植手术，并观察不同手术方式的复发率和手术并发症。

　　1　对象和方法

　　1.1　对象

　　我院200611/200902进行手术治疗的复发性翼状胬肉患者31例33眼，其中男12例，女19例，左眼15只，右眼18只，年龄19～72（平均51.3）岁，既往翼状胬肉切除手术史1次者28眼，2次者4眼，曾行3次手术者1眼。最近1次手术与此次手术间隔时间6mo～50a。临床表现：鼻侧球结膜及其下纤维血管组织充血肥厚，头部长入角膜缘内，未遮挡瞳孔区者29眼，遮挡1/3～3/4瞳孔区者4眼。伴有睑球粘连，眼球运动不同程度受限者12眼。

　　1.2　方法

　　爱尔卡因表面麻醉，20g/L利多卡因＋少量肾上腺素胬肉体部球结膜下浸润麻醉，沿胬肉颈部、体部两侧剪开球结膜，半月皱襞处平行角膜缘剪开球结膜，分离胬肉组织与巩膜粘连，将胬肉连同表面球结膜和周围筋膜组织切除，力求彻底，但注意不能伤及内直肌。距胬肉头部0.5mm处钝性分离胬肉与角膜粘连，尽量使角膜面平滑而不残留胬肉组织。如睑球粘连明显，则先自胬肉头部开始分离，仔细分离球结膜与胬肉粘连，尽量少切除球结膜，使其回退作为穹窿结膜衬里，以便缝合。裸露巩膜创面烧灼止血，以0.2g/L丝裂霉素C溶液浸湿的棉片贴敷3min后，用生理盐水≥40mL冲洗干净。裸露巩膜创面的覆盖方法，主要采用3种方式：（1）上方或下方带蒂球结膜转位移植：结膜瓣长度以半月皱襞处切口长度为准，宽度以能覆盖内直肌，并裸露距角膜缘3～4mm巩膜面为准，蒂部位于鼻侧，向下方或上方90°转位，80可吸收缝线经过浅层巩膜与周围球结膜缝合固定，颞侧缘与浅层巩膜缝合固定。（2）颞上方游离球结膜移植：颞上方取游离结膜瓣，大小参照巩膜创面，角膜缘端仍与角膜缘对合，80可吸收缝线与周围球结膜及浅层巩膜缝合。（3）羊膜移植：主要用于睑球粘连严重，结膜囊狭窄，没有足够球结膜覆盖巩膜创面，或球结膜薄而易脆，质量不佳时使用，可单独使用或联合自体结膜移植。取甘油保存羊膜，生理盐水复水后上皮面朝上平铺于裸露巩膜创面，以80可吸收缝线与周围球结膜及浅层巩膜缝合固定。术毕术眼加压包扎1d，第2d打开点药，典必殊眼液4次/d，逐渐减量，一般用药至术后1mo。术后1wk拆线。

　　2　结果
　　
　　随访9mo～3a，28眼胬肉未复发，眼部无不适症状，鼻侧球结膜光滑无明显充血，外观得到明显改善，治愈率85%；5眼胬肉轻度复发，鼻侧球结膜及结膜下组织充血增厚，但未长入角膜缘或长入角膜缘内≤2mm，复发率15%，其中结膜转位移植4眼，羊膜移植1眼；睑球粘连轻度复发3眼。术后并发症：结膜肉芽肿1眼，手术切除后治愈；眼部干痛、有时红卡等不适症状5眼，使用人工泪液等眼液点眼后缓解。无1例发生角膜、巩膜溶解。

　　3　讨论
　　
　　翼状胬肉切除术后复发与很多因素有关[1，3]：胬肉切除不彻底有残留、术后炎症反应重、环境因素、角膜缘干细胞功能缺陷[4]等。其中手术后1a以内复发者多与手术操作有关。目前的手术方式主要有翼状胬肉切除联合自体结膜移植、角膜缘干细胞移植、羊膜移植等[58]。
　　
　　我们的观察发现：40～60岁患者占到该组病例的61.3%，提示该年龄组的翼状胬肉发病率及术后复发率均高于其他年龄组。为减少复发，50岁以下患者可以在初次手术时即预防性使用丝裂霉素贴敷创面。我们采用了3种在临床应用较普遍的手术方式，对其进行比较后，我们认为：带蒂结膜转位移植改变了血管的走形方向，对于巩膜裸露面积较大者更易于操作[9]，但仍有15.4%的复发率；游离结膜移植术后无复发，但因为病例较少，尚不具有统计学意义；羊膜移植的复发率稍高于结膜移植，但可作为结膜不足时的补充方法。丝裂霉素在术中的使用方便，术后随访安全[6，9，10]，对于复发性翼状胬肉可作为常规方法使用。我们认为在手术中注意以下事项，才能最大限度地减少复发的可能性：复发性翼状胬肉再次手术时间应在上次手术至少0.5a后；尽量切除干净胬肉组织是避免复发的基础，切除应包括周围较肥厚的筋膜组织，及与巩膜粘连的瘢痕增生组织，同时注意不要损伤内直肌；对于睑球粘连严重者，应先从胬肉头部开始剖切，并尽可能多保留结膜，使其回退作为形成穹窿的内衬，否则可能面临无足够结膜组织覆盖创面的尴尬；尽量利用自体结膜移植，在结膜不足的情况下，再联合羊膜移植；移植的结膜或羊膜应尽量平整地缝合固定于浅层巩膜面，术后才能获得平滑的结膜外观，并减少结膜肉芽肿等并发症的发生率。
　　
　　对于复发性翼状胬肉，手术中尽量彻底切除胬肉及周围变性筋膜组织，裸露巩膜面丝裂霉素贴敷，根据术中情况联合自体结膜移植或（和）羊膜移植，能最大程度地减少术后复发率，是一种安全有效的手术方法。

参考文献

　　1　刘奎香，赵桂秋，孔庆兰，等.复发性翼状胬肉的治疗分析.国际眼科杂志2008；8(11)：23542355

　　2　Mutlu FM， Sobaci G， Tatar T， et al. A comparative study of recurrent pterygium surgery. Ophthalmology 1999;106:817821
　　
　　3　Alpay A， Uurba瘙 塂 SH， Erdoan B. Comparing techniques for pterygium surgery. Clin Ophthamol 2009;3:6974

　　4　俞嘉怡.角膜缘干细胞移植治疗复发性翼状胬肉.眼外伤职业眼病杂志2008；30(11)：905906

　　5　Ozer A， Yildirim N， Erol N， et al. Longterm results of bare sclera， limbalconjunctival autograft and amniotic membrane graft techniques in primary
pterygium excisions. Ophthalmologica 2009;223(4):269273

　　6　刘忠鑫，陈炳荣，颜少虎.丝裂霉素C辅助结膜瓣移位术治疗翼状胬肉复发的远期疗效.中国实用眼科杂志2007；25(4):438

　　7　Al Fayez MF. Limbal versus conjunctival autograft transplantation for advanced and recurrent pterygium. Ophthalmology 2002;109:17521755

　　8　邵毅，裴重刚，林辉，等.生物羊膜连续交锁缝合治疗复发性翼状胬肉26例疗效比较.第四军医大学学报2009；30(8):675
　　
　　9　余华宁，权彦龙，王肖华，等.带蒂结膜瓣转移联合丝裂霉素C治疗复发性翼状胬肉的临床研究．国际眼科杂志2009；9(2)：391392

　　10　Young AL， Tam PM， Leung GY， et al. Prospective study on the safety and efficacy of combined conjunctival rotational autograft with intraoperative 0.02% mitomycin C in primary pterygium excision. Cornea 2009;28(2):166169