眼科激光对角膜内皮的影响

【摘要】 　　目的：观察Nd∶YAG激光及532nm激光对角膜内皮细胞的影响。方法：用角膜内皮细胞显微镜分别对Nd∶YAG激光周边虹膜切除术和532nm激光治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变患眼进行角膜内皮细胞观察。结果：所有行Nd∶YAG激光治疗患者激光术后14d，中央CD减少具有统计学意义（P&<0.05）；激光虹膜切除术后14d，中央部位CD减少，有统计学意义（P&<0.05）；术后7d，周边部激光爆破处AVE，MIN，CD及6A的变化均具有统计学意义（P&<0.05）； 532nm激光光凝治疗CSC后角膜内皮细胞的各项检测指标的改变均无统计学意义。结论：Nd∶YAG激光周边虹膜切开术对角膜内皮有一定的损伤。532nm激光治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变对角膜内皮细胞造成的影响无统计学意义。

【关键词】 激光；角膜内皮；虹膜切除术；中心性浆液性脉络膜视网膜病变

　　AbstractAIM: To explore the changes of corneal endothelium after the Nd∶YAG and 532nm laser therapy. METHODS: The corneal endothelia of the eyes which had been subjected to the treatment of peripheral iridectomy by using the Nd∶YAG laser and those subjected to the treatment by using the 532nm laser were observed with corneal endothelium microscope.RESULTS: Among the entire Nd∶YAG laser sufferers 14 days later， in the center of the corneal endothelium， the decrease of the cell density(CD) revealed statistically significant difference (P&<0.05). After the treatment of peripheral iridectomy 14 days later， in the center of the corneal endothelium， the decrease of the CD revealed statistically significant difference (P&<0.05). 7 days later， in the periphery of the corneal endothelium， average cell area，minimum cell area， CD and percentage of hexagonal endothelium(6A) were analyzed with statistically significant difference (P&<0.05). There was no significant correlation between pre and postoperative central and 6 oclock periphery of corneal endothelium in central serous chorioretinopathy(CSC). CONCLUSION:The Nd∶YAG laser peripheral iridectomy has damage to corneal endothelium. The treatment of CSC by using the 532nm laser has no statistically significant damage to the corneal endothelium.
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　　KEYWORDS:laser; corneal endothelium;iridectomy;central serous choroidoretinopathy

　　0　引言
　　
　　激光技术的飞跃发展，为许多眼科疾病提供了崭新的治疗途径。Nd∶YAG激光周边虹膜切除术成为闭角型青光眼预防性治疗的重要方法之一。532nm激光治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous chorioretinopathy， CSC）也正越来越多的应用于临床治疗研究之中。然而，在激光治疗的过程中，激光能量是否会对娇嫩的角膜内皮组织造成不可逆性的伤害，国内外学者尚未达成共识。我们就Nd∶YAG及532nm激光治疗眼科疾病时对角膜内皮细胞的影响情况进行了研究。

　　1　对象和方法

　　1.1　对象

　　(1)我院门诊200709/200904行Nd∶YAG激光虹膜切除术患者50例68眼，男27例，女23例，年龄21～62(平均42.8)岁。患眼确诊为原发性闭角型青光眼临床前期，PACD&<0.5CT排除眼内手术史、眼外伤史、角膜病史等，随诊0.5mo，随访项目包括眼科常规检查和角膜内皮检查。(2)收集200709/200904于我院门诊就诊的CSC患者，排除CSC以外的其他眼部病变及眼部曾行手术史者。入选标准：眼底镜检查见黄斑部圆形或类圆形约1～3PD大小，视网膜颜色稍灰略隆起的病变；经眼底荧光造影确诊为CSC眼底，可见病变活动区内强荧光点随时间的延长而渗漏，强荧光点逐渐扩大呈墨汁弥散状或冒烟状。共60例，均为男性，年龄32～46(平均40.5)岁。随诊3wk，随访项目包括眼科常规检查和角膜内皮检查。

　　1.2方法 所有对象术前均行眼科常规检查，对象（2）患者加行眼底荧光造影。Nd∶YAG激光周边虹膜切除术：术前缩瞳，部分敏感患者点爱尔卡因1次，选择虹膜近周边部隐窝或虹膜较薄处，用Nd∶YAG激光（波长1064nm，日本NIDEK YC1600型）击穿虹膜，部分患者加用激光角膜接触镜。虹膜穿透指针为：（1）前房出现蘑菇云征;（2）房水回流征阳性;（3）前房加深。激光参数，能量2.6～3.8mJ，1～20个脉冲，均为一次治疗成功。所有CSC患眼均用复方托吡卡胺眼药水扩瞳，10min 1次，共4次，个别患者瞳孔难以扩开的，可加点1～2次。CSC患者行532nm激光行眼底局部视网膜光凝：术前点爱尔卡因1次表面麻醉，对照眼底荧光造影图像显示的荧光渗漏部位，应用法国光太公司生产532nm激光（双子星，使用波长为532nm），由同一位医生操作，用激光专用三面镜行眼底视网膜光凝。激光参数：能量150～200mW，曝光时间0.1s，光斑大小150～200μm，激光光凝点数20～70点。角膜内皮细胞检查：采用非接触式角膜内皮显微镜（日本TOPCON SP2000P型），分别于术前1h，术后1wk及0.5mo时分别对角膜中央部分及角膜周边5∶00处进行检查，检测指标有：所选区域平均细胞面积（average cell area， AVE）、最大细胞面积（maximum cell area， MAX）、最小细胞面积（minimum cell area，MIN）、细胞密度（cell density，CD）、变异系数（coe fficient of variation， CV）、六边形细胞百分率（percentage of hexagonal endothelium，6A）、细胞面积标准差（standard deviation， SD）。检查前为了了解测量仪器的准确性和可靠性，由同一测量者分别于不同的两个时间点对38例健康眼的角膜内皮细胞AVE，MAX，MIN，CD，CV，SD，6A等指标进行检测，测试结果表明仪器测量结果是可靠的，并且是可以重复的。
　　
　　统计学分析：采用SPSS 16.0进行统计学分析，采用配对t检验，以P&<0.05为有统计学意义。

　　2　结果
　　
　对Nd∶YAG激光周边虹膜切开术前后中央部位角膜内皮细胞及周边爆破角膜内皮细胞的比较情况作配对t检验后结果如下(表1)。表1看出，Nd∶YAG激光周边虹膜切开术后7d中央角膜内皮各项检测指标的改变均无统计学意义，术后14d中央CD减少具有统计学意义（P&<0.05），激光治疗后7d周边爆破处AVE增大、MIN增大、CD减小、6A增加的这些变化均具有统计学意义（P&<0.05）。对30只CSC患眼行激光光凝前后7，14及21d角膜中央部及周边6∶00处角膜内皮细胞变化情况作配对t检验后结果如下(表2)。从以上结果可以看出，532nm激光行CSC眼底部分视网膜光凝对角膜内皮中央部及周边6∶00处影响的各项指标均无统计学意义，说明以上治疗能量的激光的辐射效应对角膜内皮细胞无明显损伤。表1激光周边虹膜切除术后7，14d中央及周边爆破处角膜内皮细胞变化的统计学检验，表2　532nm激光治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变后7，14及21d中央及周边6∶00处角膜内皮细胞的变化的统计学检验（略）

　　3　讨论
　　
　　Nd∶YAG激光波长1064nm，属红外光，它作用于靶组织后产生电离效应，形成等离子体，借助等离子体迅速膨胀，产生震荡冲击波，以切割靶组织，而不产热，无凝固作用。Nd∶YAG激光作为一种光分裂、切割引入眼科领域后，以其独特的优势在预防性治疗闭角型青光眼方面得到广泛的应用，现正逐渐取代开放式的青光眼周边虹膜切除手术，但在单独应用Nd∶YAG激光进行虹膜切除术的病例中，不乏有角膜内皮损伤的报道。在此次的实验中，做了比以前更深入的研究，不仅观测了中央部分角膜内皮的变化，更重要的是还检测了激光穿透角膜内皮部分或者说是激光爆破处角膜内皮的各项指标，这一实验设计使实验研究更为深入，使实验结果更为精确。在观察Nd∶YAG激光周边虹膜切除术的过程中，治疗后7d周边爆破处即激光穿透角膜爆破虹膜处的角膜内皮出现了4个检测指标的显著变化，显然，激光在行周边虹膜切开时对周边部角膜内皮的损伤是肯定的。据Meyer和 Martin从动物实验中得出的结论“角膜内皮距激光焦点1.0mm是安全距离的界限”，而现在的原发性闭角性青光眼的激光预防性治疗时，为避免术后眩光而选择周边部虹膜切开，所以激光造成角膜内皮损伤的可能性较大[1]。许多研究已证实内皮细胞损伤后，一般情况下只能通过周围细胞的移行和扩大来覆盖后弹力层，如果内皮细胞的丧失超过了其扩大潜力时，将引起角膜不可逆性水肿和混浊，严重影响视力[24]。本次试验的阳性结果也证实了这一点。青光眼患者术后周边爆破处角膜内皮细胞部分被激光损伤，所以细胞密度减少，内皮损伤后的间隙由周围细胞的移行和扩大来填充，所以平均细胞面积及最小细胞面积会增大。我们推测也是由于这个原因，中央部角膜内皮虽未直接受到激光的损害，但由于中央部位细胞移行至周边处，使中央部也观测到细胞密度的减少，由此我们推测细胞密度可能是角膜内皮中最敏感的指标。中心性浆液性脉络膜视网膜病变是色素上皮的连接复合体即视网膜外屏障的病变[57]，外屏障被破坏而非色素上皮的死亡，脉络膜毛细血管内的液体通过病变的色素上皮处渗漏，造成局限性视网膜神经上皮脱离。532nm眼底激光光凝治疗封闭渗漏点的原理，是眼组织中各种色素吸收不同波长的光，光被色素组织吸收后，光能转化为热能，于瞬间散发出高热，使靶组织凝固、破坏、结瘢的过程。
　　
　　532nm激光治疗眼底疾病时可能导致角膜内皮细胞丢失的机制是激光的局部辐射效应[812]。在此次的研究中发现，使用532nm激光行CSC眼底部分视网膜光凝，能量150～200mW，一次性激光光凝点数20～70点，未造成对角膜内皮的损伤；而且在本实验中，选择了角膜中央部及周边6∶00处两个部位的组织细胞作为研究对象，进一步增加了试验的可信性。由此可以认为，532nm激光行眼底视网膜光凝治疗时，激光的局部辐射效应对角膜内皮无损伤。此结论尚需今后临床大样本资料长期随访所进一步证实。

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