【关键词】 胺碘酮；急诊；心律失常
快速性心律失常是常见的心血管急诊之一，尤其发生在有器质性心脏病的患者，可造成严重的血流动力学障碍，危及生命，此时终止心律失常为首要任务。胺碘酮具有广泛、多种而独特的电生理效应和药理作用，是目前临床应用最广的一种抗心律失常药物。我院急诊科对42例快速性心律失常患者应用胺碘酮静脉注射治疗，取得满意疗效，总结如下。
资料与方法
1.一般资料
所采集的42例均为2007年2月～2009年2月在我院急诊科应用胺碘酮治疗的各种快速性心律失常患者，其中男22例，女20例，年龄为16～85岁，平均年龄63岁，发作时心室率122～240次/分。确诊有器质性心脏病25例，其中心肌梗死7例（陈旧性2例，急性5例），心功能不全10例（NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级），冠心病6例，心肌病2例。无明确心脏病17例。本组中快速性心律失常表现为阵发性房颤12例，阵发性室上速18例，阵发性室速5例，频发室早4例，预激综合征伴房颤3例。排除血流动力学不稳定者。
2.方法
所有患者用药前均行常规心电图或心电监护，建立静脉通路，胺碘酮（商品名：可达龙，杭州赛诺菲公司出品)首剂负荷量150 mg+5%GS 20 ml，10 min泵入，随后以1.0 mg/min 维持静滴，若心律控制不满意，可间隔15 min后，再静注追加负荷量150 mg，在第一个24 h内静脉胺碘酮总用量不超1500 mg。用药期间进行持续性心电、血压及血氧饱和度监测，治疗结束后复查心电图。观察用药24 h内胺碘酮作用于各种心律失常的心率下降幅度、心律情况及药物副反应；阵发性房颤在48 h是否转复为窦性心律。
3.疗效评价
有效:心室率降至100次/min以下，或较基础心率水平下降20%以上，或室上速、阵发性房颤转复为窦性心律。无效:心室率仍＞100次/min，较基础心率水平下降未达到20%。
结果
在42例患者中，36例有效，其中30例在静注6 h内被控制，有效率为85.7%（36/42）。12例阵发性房颤中9例有效，治疗后复律，转复率为75%，3例转为持续性房颤，后给予地高辛或β受体阻滞剂控制心室率治疗；3例预激综合征伴房颤中2例有效，1例出现血流动力学不稳定给予电复律治疗；18例阵发性室上速中17例复律，1例加用心律平后恢复窦性心律；5例阵发性室速均有效，转为窦性心律；4例频发室早，3例有效，1例无效后加用β受体阻滞剂。治疗过程中，2例心率降至60次/分以下，胺碘酮减量后恢复，未作特殊处理；1例出现血压降至90/60 mmHg以下，经静滴多巴胺2～5 μg/(kg·min)，30 min后血压上升到90/60 mmHg以上。用药前后QT间期无明显变化，没有患者因使用胺碘酮而发生急性心力衰竭、心功能恶化及恶性心律失常。
讨论
胺碘酮属于Ⅲ类抗心律失常药物， 但它具有Vaughan Williams分类法中所有类型抗心律失常药物的作用。其电生理机制主要是抑制钾离子外流，对钠离子通道和α受体、β受体也有一定的阻滞作用。该药的抗心律失常作用广泛，对窦房结、心房、房室交界区、心室以及旁路皆有作用，可延长其动作电位时间和有效不应期，延长旁路前向及逆向有效不应期，对室性和室上性快速心律失常都有效。但由于胺碘酮的组织分布缓慢，需要较长负荷周期，所以在短期内必须给予较大的初始负荷量，后予静脉维持，才能保证相对稳定的血药浓度，尽早发挥抗心律失常作用［1］。胺碘酮可以扩张冠状动脉和外周血管，降低心肌做功，减少心肌耗氧量，减轻心肌缺血的程度和范围，使缺血引起的室性异位心律发生明显减少或消失，抑制了缺血早期恶性致命性心律失常的发生，可以有效降低心脏猝死高危人群的死亡率。欧洲心肌梗死胺碘酮试验(EMIAT)的研究结果表明，胺碘酮可将心肌梗死后心律失常所致的死亡率降低35%。而且胺碘酮的负性肌力作用很小，不会加重充血性心力衰竭，甚至还可以增加左室射血分数，提高病人的活动耐量。GESICA研究结果显示，胺碘酮治疗可使心力衰竭病人死亡率降低28%。目前认为在急性冠脉综合征和心衰患者中的心律失常发作，胺碘酮是首选的药物，其安全性高于其他抗心律失常药物［2］。
本组资料观察的42例，最快起效6 min，平均3.4 h，未出现急性心力衰竭、心功能恶化及恶性心律失常。对阵发性室上速、室速疗效满意，安全性高。胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS波心动过速治疗中应作为首选［3］。房颤患者对胺碘酮有较好的耐受性，12例中9例有效，仅1例出现窦性过缓。胺碘酮对房颤的转复、防止复发、维持窦律的总体疗效较其他药物为好，且负性肌力作用和促心律失常作用少。
Chow认为短期大剂量静脉应用胺碘酮无QT间期延长现象，故致心律失常的可能性极低，24 h静脉用量不大于1500 mg是安全的［4］。急诊静脉应用胺碘酮治疗快速性心律失常应注意：①必须给予负荷剂量，注射速度不要过快，以避免低血压的发生。②防止低钾、低镁血症，随访心电图监测QT间期（＜500 ms），密切进行心电、血压监护，可减少尖端扭转性室速及心动过缓的发生。总之，胺碘酮因其独特电生理特性及药理作用机制，并具有很小的诱发心力衰竭和促心律失常作用，可作为急诊快速性心律失常的首选药物，使用较为安全。
参考文献
［1］汪芳，李一石.胺碘酮的临床药理及其应用进展［J］.中国医刊，2006，41(2):28-31.
［2］中国生物医学工程学会心脏起搏与心电生理分会，中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国心脏起搏与心电生理杂志编辑委员会. 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南［J］.中华心血管病志，2008，36(9):769-777.
［3］ECC Committee，Subcommittee and task forces of the American Heart Association. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care［J］.Circulation，2005，112:Ⅳ1.
［4］Chow MS. Intravenous amiodarone.Pharmacolony， pharmacokinetics and clinical use［J］.Ann Pha rmacother，1996，30(6):637- 543.