疼痛专项护理改善脊柱围手术期生活质量的临床观察

【摘要】 目的 探讨疼痛专项护理对改善脊柱围手术期患者生活质量的影响。方法 将133例脊柱围手术期患者随机分成两组，观察组71例实施疼痛专项护理，包括疼痛心理干预、疼痛健康教育、手术后体位的安置以及手术伤口的护理。对照组62例进行体位和伤口护理，不进行疼痛专项护理。选择世界卫生组织生活质量量表100（WHOQOL100）中的生理领域、心理领域和独立性领域进行问卷调查，在条目层面上进行对照。结果 通过有效的专项疼痛护理，观察组围手术期生活质量计分在48个条目中，38个明显优于对照组（P＜0.01），其余10个条目无显著性差异（P＞0.05）。结论 有效的疼痛专项护理可明显改善脊柱围手术期患者的生活质量。

【关键词】 脊柱手术;疼痛专项护理;生活质量

　　【Abstract】 Objective To search the effects of nursing specific of pain in improving spinal surgical patients` preoperative quality of life.Methods 133 cases were randomly pided into two groups， experimental group applied nursing specific of pain which conclude interventions of pain relative psychological， painrelative health educations，position set after surgery and wound care. Control group no nursing specific of pain but common nurse concluded position set and wound care only. Physical domain，psychological domain and independent domain were used from WHOQOL100 and the items were compared.Results In experimental group there were 38/48 items significant better than that of control group，10 items no differential.Conclusion Nursing specific of pain can improve preoperative quality of life of spinal surgical patients.

　　【Key words】 spinal surgery;nursing specific of pain;quality of life

　　手术后疼痛是影响手术治疗质量和患者手术后生活质量的重要因素。疼痛作为第五生命体征已成为广泛共识。手术恢复过程中的疼痛给患者带来明显的生理、心理和行为的不良影响。如何通过合理有效的围手术期疼痛护理，缓解或消除这些不良影响，提高围手术期生活质量，是护理的重要课题。2002～2007年，我们对133例脊柱手术住院患者进行了前瞻性的观察对比，以探讨围手术期疼痛护理对改善患者的生活质量的影响。

1.一般资料

选择133例脊柱手术住院期间的患者，随机分为两组，观察组71例，男37例，女34例，年龄64.13±11.95岁；其中腰椎间盘突出症35例，脊柱骨折15例，椎管狭窄12例，脊柱畸形9例；对照组62例，男33例，女29例，年龄64.68±10.66岁，其中腰椎间盘突出症32例，脊柱骨折13例，椎管狭窄10例，脊柱畸形7例；均排除瘫痪、糖尿病、恶性肿瘤、严重心血管疾病、严重的阻塞性肺部疾病的患者，文化水平均在初中毕业以上。两组性别、年龄及疾病种类等比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

2.干预方法及观察指标

观察组进行疼痛护理，包括疼痛护理的心理干预、疼痛健康教育、术后体位的处置以及教会患者使用分散伤口疼痛注意力的方法。对照组未进行疼痛护理心理干预，健康教育中无疼痛教育内容，术后体位保持平卧，睡硬板床，肢体保持中立位、对伤口进行常规的观察换药。 选择世界卫生组织生活质量量表100（WHOQOL100）中的生理领域、心理领域、独立性领域共12个方面48个条目为观察指标进行问卷调查，计分方法参照文献［1］。

　　3.疼痛护理方法

　　（1）疼痛健康教育 目的是构建医护与患者之间的信任平台，在让病人获得更多治疗疼痛的知识同时，建立战胜手术后疼痛的信心。责任护士要有针对性地、真切的同情心与患者交流，掌握其心理活动特点，选择最佳切入点。①以交谈为主要形式向患者及其亲属提供脊柱疾病造成疼痛的机理以及手术治疗的相关知识，对治疗效果给予肯定性回答，使患者建立治疗信心。②加强疼痛治疗知识的宣讲，明确指出，在现有的医疗条件下，手术后的疼痛是可以缓解或完全控制的。如椎间盘镜、椎间盘突出症的介入治疗、X光介入下的椎体成形术等微创手术，手术后多种消除或缓解疼痛的药物和方法。 ③认真讲解阿片类药物的生理依赖性、耐药性和精神依赖性的实质区别，纠正患者对阿片类药物应用的误解，阐明短期使用和长期使用所带来的副作用是完全不同的，肯定镇痛药物的疗效，帮助患者建立对镇痛药物的信任。④通过实物介绍疼痛治疗器械的种类及应用方法，例如患者自控镇痛泵（PCA）的使用等，增强自我驾驭疼痛的信心，解除对手术后疼痛的后顾之忧。健康教育贯穿整个住院过程，由护士长和责任护士执行。

　　（2）手术前的适应性训练 主要包括体位、呼吸、排便方式三个方面。脊柱手术后患者需要卧床休息。长时间的固定体位往往使患者感到难受，甚至会加剧疼痛。如果是胸椎手术，训练患者的腹式呼吸，腰椎手术则训练胸式呼吸，以减少不当呼吸运动加重手术部位的疼痛。经过训练后患者对强迫性体位有更好的耐受性，同时，对术后体位的翻动也有更多地了解和适应。体位的训练包括俯卧位、侧卧屈膝位、仰卧屈膝位以及半侧卧位等。

　　（3）疼痛心理干预 ①入院时，根据医生的诊断和患者主诉，责任护士及时把有关疾病的本质、患病因素以及主要防治办法等基本知识向患者解释说明，使其正确地认识疾病，消除顾虑，树立战胜疼痛的信念，积极主动地配合治疗。②在与患者交谈过程中，善于倾听并做出相应的认同，使之有被信任、被接受和被理解的感觉。同时，让患者尽可能地疏泄被压抑在内心的情感；③针对抑郁情绪明显的患者，教会他们改变内心的对话使之以一种更为明朗、平和的方式面对当前的困难。指出存在的各种有利因素，如医院能够提供高质量的医疗护理服务，患者本人有较好的体能，手术后创伤或疾病可以获得治愈或缓解等，使他们克服暂时的情感障碍。④对比较焦虑的患者，在手术前、后使用暗示治疗，例如手术前明确地告知患者麻醉医学的进步使得任何手术都可以在完全无痛的状态下完成，与患者一起憧憬手术治疗后的预期机体功能状态，使之充满信心。⑤教会患者使用松弛、意会想象、调整认知结构、自我陈述和分散注意等技术，缓解疼痛刺激造成的不愉快感觉。手术后强化肢体感觉、运动功能恢复的心理感受、疼痛在经过治疗后正在缓解等。以上心理干预由同一个责任护士进行，分别在手术前、手术后进行1～2次。

　　（4）手术后体位护理 手术后患者以仰卧位为主。为防止脊柱前后、左右移位，尽可能的按照脊柱的生理弧度安置体位，颈椎手术后在颈后垫薄枕，高度相当患者一个卧拳，使颈椎轻度向前凸，下颌骨连线与床面成60°～70°角，使颈部肌肉得到充分放松；胸腰椎手术后在腰部下垫薄枕或水垫，高度4～5 cm。膝关节后垫软枕，将双膝关节屈曲130°～140°，减少腹壁张力，降低腹压以及由此造成的椎管内压力增高。

　　（5）引流管及室温的调节 保持引流管通畅，避免压迫、打折、堵塞。引流管压迫伤口或皮肤以及下意识地避让引流管，造成脊柱周围肌肉呈不协调的紧张，引起或加重疼痛。温度过高时患者的代谢增高，情绪容易烦躁，影响对疼痛的耐受性；温度过低，患者出现寒颤，甚至肌肉痉挛，直接地增加椎旁、椎管内的压力加重疼痛。因此室温要根据患者的具体情况作相应的调整，一般情况下27℃～28℃患者感到比较舒适。

4.统计学处理

通过对观察指标的量化后，采用两独立样本比较的t检验，使用Office 2003中Excel的统计软件进行统计，以P＜0.05为有统计学差异。结　　果　　1.生理领域计分的比较 12个条目比较中，F1.4(你觉得疼痛妨碍你去做自己要做的事情吗)两组无显著性差异(P＞0.05)，观察组其余的条目得分明显优于对照组（P＜0.01）。从方面层面上比较，F1（疼痛与不适）得分差别无统计学意义(P=0.0534)。见表1。表1 两组生理领域计分的比较

　　2.心理领域计分的比较 20个条目的比较中，F4.1（你觉得生活有乐趣吗)，F5.1（你怎样评价自己的记忆力），F8.3（悲伤或忧郁等感觉对你的每天活动有妨碍吗）和F8.4（忧郁的感觉是你烦恼吗）两组比较均无统计学差异（P＞0.05）。其余条目的比较显示观察组的得分明显优于对照组（P＜均0.01）。从方面层面上比较，两组在F8（消极感受）得分无明显差异（P=0.15）。见表2。表2 两组心理领域计分的比较

　　3.独立性领域计分的比较 16个条目比较中，两组在F10.1（你能做自己日常生活的事吗），F10.2（你从事日常活动时有困难吗），F11.3（你需要医疗帮助进行日常活动吗），F12.2（你觉得你能完成自己职责吗）和F12.4（你对自己的工作能力满意吗）的得分无显著性差异（P＞0.05）。从方面层面上比较发现F10（日常生活能力）和F12（工作能力）无明显差异（P＞0.05）。见表3。表3 两组独立性领域计分的比较(-±s，分)

　　讨　　论　　WHOQOL100量表是对生活质量评价的重要手段，在医学领域已经广泛应用［1］。利用它对护理质量或效果进行评价将会指导我们建立和修正工作方法，提高质量。考虑到工作量和临床相关性，我们选择生理领域、心理领域和独立性领域进行调查。在数据统计过程中，我们发现在条目层面上进行比较更能反映出疼痛护理对生活质量的影响，对术后疼痛护理目标具有引导作用。从护理成为一门专科以来疼痛护理一直没有间断过，更细致、深入的专项疼痛护理也正在探索中开展［2，3，4］。在以往的手术后疼痛护理的文章总结中，大部分只是描述了如何配合使用镇痛药械内容，处于被动状态，没有真正地发挥护理人员的专业特长。针对这种状况，我们根据疼痛的定义将疼痛护理内容范畴相应的扩大，将更多的精力放在疼痛专项护理方面，将它细分为若干个细节，以利于操作，其中包括了心理、生理和环境等方面内容，使之更符合现代护理学的要求。围手术期的心理干预具有很多好处，如更少的抑郁和焦虑，更少的疼痛，更少的麻醉药用量，更短的住院时间，更少的健康监护需求，更高的治疗满意度等。因此，心理干预在疼痛专项护理中起重要作用。生理和环境方面的护理减少了不良刺激，与心理干预协同作用。不同部位的脊柱手术后体位护理应当有所区别，最大程度地符合生理需求，减少肌肉痉挛，减少椎旁和椎管内压力，减少对外周神经的卡压，使疼痛程度减轻。急性疼痛是影响手术患者住院期间生活质量的重要因素，大量的研究表明术后急性疼痛会带来诸多的心理、生理影响，它与焦虑、抑郁、不安、狂躁、失眠、健忘等情绪以及行为改变互为因果［5，6，7］，这些负性心理或行为的改变，明显地影响手术患者住院期间的生活质量。将疼痛护理与改善患者住院期间生活质量联系起来，从多个领域、层面和条目去考量疼痛护理工作的质量是一个新的尝试，在本观察中，我们通过开展脊柱围手术期的专项疼痛护理，取得了改善手术患者生活质量积极的效果，为专项护理工作的开展积累了经验。

　　我们认为，疼痛护理的内容应当包括疼痛相关心理干预、疼痛健康教育、术后体位安置以及伤口处置等方面的内容，同时也应当针对不同部位手术或手术方式开展相应的护理，这样能更全面针对疼痛相关机制进行有效地护理，减轻疼痛带来的负面影响，改善手术患者住院期间的生活质量。

参考文献

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