【关键词】 失血性休克；静脉留置针；临床应用
对于失血性休克患者，为了快速的补充有效的循环血量，使其达到休克早期输液快而足的要求，常常同时建立2～3条静脉通道，以保证在15～30分钟内快速输入1000～2000 ml液体，同时要避免反复穿刺导致血管破坏而延误抢救时机［1］。静脉留置针的应用，在临床急救抢救中，发挥着重要的作用，如何正确使用静脉留置针是护理工作者研究的新内容。在失血性休克抢救时既能做到一次穿刺成功，又能保证快速补充血容量且安全可靠，目前文献多有报道。Carballo M［2］认为留置针的选择要基于患者的年龄、静脉大小、弹性、使用目的、留置时间以及导管自身的特性决定。笔者现就静脉留置针在失血性休克中的应用综述如下。
留置针临床应用及其抗休克作用
休克是由多种病因引起，但共同的最终的结局是有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变。把创伤性和失血引起的休克均列入低血容量性，是基于大量出血或液体丢失，或液体积存于第三间隙，导致有效循环量降低。由大血管破裂或脏器出血引起的称失血性休克。低血容量性休克的主要表现为中心静脉压（CVP）降低，回心血量减少、CO下降所造成的低血压；神经内分泌机制引起的外周血管收缩、血管阻力增加和心率加快；以及有微循环障碍造成的各种组织器官功能不全和病变。及时补充血容量、治疗其病因和制止其继续失血、失液是治疗此型休克的关键。人体通常在迅速失血量超过全身总量的20%时，即出现休克［3］。补充血容量主要靠早期快速足量的输入液体，而静脉留置针则是实施输液的重要保证。静脉留置针又称套管针，由先进的生物材料制成，型号主要有14G、16G、18G、20G、22G、24G，每种型号的每分钟输液量不同。目前静脉留置针的应用主要有以下三方面：①输液、输血：留置针最大输液量可达每分钟97 ml，能满足危重病人抢救，放置静脉留置针等于保留一条开放的静脉通路，可随时给药，对于危重病人紧急抢救具有重要意义；②动脉、静脉取血：可使用动脉或静脉留置针间断、多次留取血标本，血标本随时可取，无并发症，对血标本检验结果不会产生影响［4］；③引流及药物注人治疗：包括胸腔积液的引流，臂丛神经阻滞麻醉，膀胱冲洗等［5］。文献报道［6］认为，静脉留置针安全、简便、易于操作，外套管柔韧性好，可随血管形状而弯曲，且留置针在血管内有一定的长度，不会因体位改变或躁动而发生渗液或脱出，减少对皮肤及血管的损伤。胡本玲［7］将260例急诊抢救患者随机分为静脉留置针输液组130例和头皮针输液组130例，观察两组穿刺成功次数和液体外渗情况。结果静脉留置针输液组1次穿刺成功87.7%，需穿刺2次10%，需穿刺3次2.3%，液体外渗10%;头皮针输液组1次穿刺成功只有63%，需穿刺2次27.7%，需穿刺3次9.3%，而液体外渗38%。显示静脉留置针输液法在急救中使用安全简便，易于操作，能减少血管穿刺的次数，有效防止药物渗漏，保证各种药物通畅输入，减少对表浅静脉的破坏。由于留置针管体光滑，内径较大，对血管刺激小，静脉输液速度快，可在5～10 min内输完500 ml的液体，在抢救各种休克的患者时能迅速补充有效的血容量，特别是抢救出血性休克患者的时候能快速输入液体、血浆或血液，在短时间内可补充大量液体，以满足扩容、提高血压，及时纠正休克，提高工作效率，提高抢救成功率。
失血性休克静脉留置针穿刺部位的选择
失血性休克的治疗主要是补充血容量和积极处理原发病、制止出血两个方面。Shoema ker 等［8］形象地比喻休克的复苏不仅仅是“黄金1 h”，更是“白金10 min”。颈外静脉是颈部最大的浅静脉，管腔粗，不易塌陷，直观下可行穿刺。王桂英报道［9］116例重度失血性休克病人，采取颈外静脉留置针穿刺，1次穿刺成功115例，成功率为99.1%，79例需留取血标本，均能达到所需留取标本量；全部病例输液输血通畅良好；无出血、脱管、空气栓塞等病例，抢救治愈112例，死亡4例。钟筱英［10］对36例宫外孕大出血患者选择左侧或右侧充盈的颈外静脉穿刺留置针管，结果一次性穿刺成功33例，一次性穿刺成功率91.7%，证实选择颈外静脉穿刺留置针的可行性和抢救成功的有效性。崔立敏等［11］采用18G一次性静脉留置针输液抢救失血性休克，分别应用颈外静脉留置针与上肢肘静脉留置针进行比较。结果颈外静脉留置针一次穿刺成功率高、所需时间短、液体通畅良好、导管不易脱出、血压恢复正常时间用时短。显示颈外静脉留置针穿刺输液能及时、迅速地补充血容量，提高抢救成功率。认为产后出血时血容量急剧减少，易使血管塌陷，造成穿刺困难，采用股静脉留置针穿刺输液，也不失为快速有效的最佳选择。李吉花等［12］采用美国产22～24G静脉留置针进行股静脉穿刺留置针抢救产后大出血51例，效果明显。认为应用股静脉留置针可以解决多次静脉穿刺，并且方便用药取血。李巧凤［13］在42例失血性休克病人外周浅静脉穿刺困难的紧急情况下，应用股静脉留置针（型号18G）输液，成功率100%，认为股静脉留置针输液在基层医院，可以代替静脉切开术的应用。郭湘云等［14］采用股静脉穿刺留置针进行输液43例急诊病人，其中外伤失血性休克18例，心脏骤停7例，宫外孕致休克6例，肝破裂1例，心肌梗死5例，脑血管意外6例，一次性穿刺成功率达到93.02%。认为采取股静脉留置针输液，穿刺速度快、一次性成功率高，入液顺畅，保证了在急危病人抢救中输液、输血的速度。黄宇松等［15］对序贯法外周静脉留置术输液进行研究，将125例产后出血患者作为研究对象，随机分为序贯法组66例和传统法组59例。序贯法组先用普通7号输液针在肢体远端小静脉进行穿刺，成功后按常规固定输液针。点滴通畅后，用止血带以适当的压力扎在该肢体近端，然后进行加压输液，液体快速滴入使塌陷的血管逐渐显露、充盈、怒张。然后采用静脉留置针（型号22G）穿刺，拔除肢体远端处的7号输液针，将液体连接于套管针处，也可保留7号输液针而将另一组液体接于套管针处，作为第2条输液通道。传统法按常规方法迅速准备好输注液体，选择好穿刺静脉后进行留置针穿刺。结果序贯法组穿刺成功率为65.15%，传统法组穿刺成功率为33.90%，两组比较，有非常显著性差异(P＜0.01)。认为序贯法可明显地提高产后出血患者静脉留置术的成功率。Brannam L等［16］采用超声引导定位穿刺对穿刺困难的病人行外周静脉穿刺，可提高穿刺成功率和降低并发症。静脉留置针存在的问题及其改进 静脉留置针在急诊抢救时发挥着重要作用，但仍存在着 一些意外，穿刺失败、感染、静脉炎及留置时间不长等问题，在临床实践中需要我们的注意和进一步的改进。
1.颈静脉穿刺置管按压力度过大，颈动脉受压会发生意外。
此外，颈部浅静脉穿刺压力较低，深呼吸时血管负压易发生空气栓塞。颈部浅静脉穿刺点不应过低，否则导管不能通过锁骨下静脉与颈外静脉汇合角，导管在血管内打折，扭曲，甚至刺破血管发生意外［11］。 股静脉穿刺过程中常见问题有：①进针角度不正确，股静脉与股动脉位置较接近，容易误穿入股动脉。②循环不佳使静脉不充盈，穿刺不成功。③送入导管有阻力发生送管困难，常见于股静脉的特殊结构［17］。
2.穿刺失败的因素。
Jacobson AF等［18］通过对339例静脉导管穿刺进行研究，发现不成功因素有静脉圆滚、受阻而穿孔、病人不配合、皮肤颜色黑。 谢佩玲等报道［19］50例急危病人应用BD公司第三代套管Y型头皮留置针进行颈外静脉穿刺，穿刺成功39例，发现在失败的11例中有3例低血容量性休克病人外周及颈外静脉充盈度均较低。认为颈外静脉仅靠静脉血循环自然回流来增加充盈度，有效循环血量减少时，颈外静脉充盈困难，成为穿刺失败的原因之一。指出外周静脉可以通过扎止血带，并用手驱动外周血液，使血管充盈度增加，对于低血容量性休克病人、体形肥胖颈短的患者和颈部血管硬化的病人，因静脉不够充盈、不显露和血管失去弹性，不宜首选颈外静脉穿刺，而应选择外周静脉穿刺或深静脉置管。胡桂荣认为［20］留置针穿刺失败原因与病人血管部位的选择、护士的穿刺技术、病人血管条件、留置针型号的大小有关。从四肢浅表静脉部位的选择看，远端(手背、踝部)穿刺失败率明显高于近端(腕部、肘部以上，肘部浅表静脉穿刺成功率最高，达99%)，下肢高于上肢。可能下肢静脉血管充盈度及弹性不如上肢血管好。魏娟［21］选用美国BD公司Pice导管分别从肘前区贵要静脉、头静脉与股静脉穿刺置入中心静脉输液以比较这3个穿刺点的优劣，发现经外周静脉尤其贵要静脉穿刺一次成功率高，穿刺操作时间短，并发症少，留置时间明显延长。显而易见，其原因是肘部静脉看得见，穿刺操作简便安全，无需麻醉及缝合固定，不限制患者上臂活动，病人痛苦时间短，易于护理。而股静脉穿刺不仅需要麻醉，而且股静脉离股动脉近，进针角度不好掌握，穿刺时易损伤股动脉造成出血，且置管后需要缝针固定，致使操作难度增大。同时妨碍病人活动，导致并发症增多，缩短留置时间。
3.医院内感染的机会增加。
随着留置针的不断应用，其感染问题也日益受到重视。静脉留置针作为头皮针的替代产品，于1962年问世，到目前为止已生产出第四代静脉留置针，即安全型留置针［22］。留置针作为血管内的异物与外界相通，同样增加人体的感染机会［23］。国际医院内感染监测系统研究报告显示，1992～1999年医院获得性血行感染的病原微生物分别为凝固酶阴性葡萄球菌（37%）、肠球菌（13.5%）、金黄色葡萄球菌（12.5%）、念珠菌属（8%）、革兰氏阴性菌（14%）［24］。血行感染多由中心静脉置管引起，外周静脉的感染主要与皮肤菌丛有关［25］。人体皮肤常驻菌有葡萄球菌和革兰氏阴性菌（ 不动杆菌、微球菌、酵母菌等），定植在皮肤表面、毛囊和皮脂腺管；暂驻菌有念珠菌、大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌［26］。
4.静脉炎是静脉留置针输液中常见的并发症。
其临床表现为局部红、肿、热、痛，可见在导管长度范围以外的线条，或既可见到线条，又可触及静脉条索。姜丽等［27］认为静脉炎的发生与以下因素有关：输液速度过快、输入高分子液体、刺激性药物、留置时间延长、血管选择不当及操作技术不精。宋瑰琦等［28］选择静脉留置针（型号为22G或24G）患者142例，分析患者性别、年龄、相关血液学指标、留置时间及封管方法对其静脉炎发生情况的影响。先进行单因素分析，再采用强迫法建立模型，用Logistic多元回归分析影响静脉炎发生的因素。结果该组发生静脉炎51例，发生率为35.9%。静脉炎发生与患者性别、留置静脉套管针的时间有关;与年龄、相关血液学指标及封管方法均无关。
5.不同型号留置针的选择。
在临床工作中，护士往往凭经验和直觉选择留置针型号，如小儿输液用24G，成人输液多用22G，输血和高渗液体则选用20 G，这实际上是留置针使用中的一个误区。20G留置针流速可达3000 ml/h能满足抢救大出血、休克等需快速补液者。所以，临床护士在使用静脉留置针时，需先评估病人输液总量、速度、液体性质、静脉粗细。在不影响输液速度的前提下，应选用细、短留置针，因为相对小号的留置针进入机体血管后漂浮在血管中，减少机械性摩擦及对血管壁的损伤，从而降低机械性静脉炎和血栓性静脉炎的发生，可相对延长留置时间，降低静脉炎的发生儿率［29，30］，并且提高穿刺成功率。
综上所述，静脉留置针在抢救失血性休克患者中发挥着重要作用，它能快速地补充血容量，争取抢救生命时机，保护器官功能。但是，应用静脉留置针可能存在一些意外、穿刺失败、感染、静脉炎等问题。目前留置针型号及穿刺部位的选择仍有争议。国外文献报道［31］通过评估中央静脉导管穿刺与外周静脉导管穿刺的风险和获益比率来研究解决病人静脉通路的选择。因此，在抢救失血性休克病人时，除了提高操作技术、加强护理外，正确选择不同型号的静脉留置针及穿刺部位显得非常重要。
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