【摘要】 目的 观察左氧氟沙星联合阿米卡星治疗耐多药肺结核的临床效果。方法 收治的68例耐多药肺结核采用以左氧氟沙星联合阿米卡星为主的化疗方案治疗作为治疗组，与同期收治的68例耐多药肺结核常规四联抗结核治疗作为对照组，观察两组痰菌阴转率及X线吸收、好转率。 结果 治疗组的痰菌阴转率和X线吸收、好转率显著高于对照组（P＜0.01）。结论 以左氧氟沙星联合阿米卡星为主的化疗方案是治疗耐多药肺结核的有效方案之一。
【关键词】 左氧氟沙星；阿米卡星；耐多药肺结核
耐多药肺结核（MDRTB）是指结核菌至少同时耐异烟肼(INH)和利福平（RFP）两种或两种以上药物的结核病［1］。近十多年来，由于抗结核药物的不合理使用，耐多药肺结核增多，多为获得性耐药，少数为原发性耐药。常见异烟肼、利福平复治方案治疗失败的病例，其治疗费用高，治愈率低，给结核病控制带来严重的威胁。我科于2005年6月～2008年6月对收治的68例耐多药肺结核应用左氧氟沙星（V）联合阿米卡星（A）为主的化疗方案进行治疗，取得了一定疗效，现报道如下。
资料与方法
1.一般资料
我科于2005年6月～2008年6月收治136例耐多药肺结核病人，随机分为两组，治疗组68例，男33例，女35例，年龄18～72岁，平均36.5岁，浸润型肺结核38例，慢性纤维空洞型肺结核30例，胸片显示有空洞者46例；对照组68例，男40例，女28例，年龄20～75岁，平均38.6岁，浸润型肺结核31例，慢性纤维空洞型肺结核37例，胸片显示有空洞者51例。两组病例药敏试验的药物为异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z）、链霉素（S）、卡那霉素（K）。治疗组耐2种药58例，耐3种药4例，耐5种药3例，耐6种药2例；对照组对应的耐药例数依次为8例、4例、5例和2例。耐3种药的病例中，以耐HRS为多，耐4种药病例中，以耐HRSE居多，耐5种药病例中，为耐HRZSE，耐6种药病例中，为耐HRSZEK。两组的性别、年龄、结核类型、耐药情况等比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。
2.诊断及入选标准
经多种抗结核药正规或不正规治疗1年以上，痰结核菌持续阳性；药物敏感试验显示结核菌对H、R至少两种药物耐药；疗程2～10年；未用过左氧氟沙星、阿米卡星、力克肺疾、利福喷丁治疗；年龄18～72岁，无心、肺、肾功能不全，无HIV、糖尿病等合并症。所选病例全部符合以上标准。
3.治疗方法
治疗组化疗方案为3VADL2ZE/9DVZE，用法：V（左氧氟沙星）0.2 g，每日2次口服，12个月；A（阿米卡星）0.4 g，每日1次静点，3个月；D（力克肺疾）0.3 g，每日3次口服，12个月；L2（利福喷丁）0.6 g，每周2次，顿服，3个月；E（乙胺丁醇）1.0 g，每日1次顿服，12个月；Z（吡嗪酰胺）0.75 g，每日2次口服，12个月；对照组化疗方案为3DL2ZE/9DZE，用法同治疗组。
4.观察方法与标准
所有患者治疗前均检查肝、肾功能，治疗期间密切观察药物副作用，并加以记录，每月复查肝、肾功能一次。痰结核菌涂片及培养，做药敏试验及摄胸片并详细记录。①痰菌检查：治疗前涂片及培养细菌，治疗后每月痰菌检查一次，阴转后必须连检三个月，三次皆阴性，方可判定为阴转。②X线检查：治疗前及治疗后每三个月摄一次胸片。显著吸收：病灶较前吸收2/3以上者；吸收：病灶较前吸收2/3以下者；无变化：病灶较前无变化；恶化：病灶较前有所增多，空洞增大或增多者。
5.统计学处理
计数资料的比较采用χ2检验，以P＜0.05为有统计学意义。
结 果
1.痰菌阴转情况比较
疗程结束时治疗组痰菌阴转率为80.8%，显著高于对照组的32.4%（P＜0.01），见表1。表1 两组痰菌治疗过程中阴转率的比较（略）
2.病灶及空洞改变情况比较
满疗程时，治疗组病灶吸收好转率为83.8%，对照组为51.5%，两组比较有显著性差异（P＜0.01），治疗组的病灶吸收好转率较高。见表2。表2 两组病灶吸收例数及好转率（略）
3.药物副反应
治疗期间治疗组出现转氨酶升高16例，耳鸣5例，胃肠道反应20例，眼花5例，对照组出现转氨酶升高12例，耳鸣2例，胃肠道反应10例，眼花7例，均经对症处理后好转，不影响用药。
讨 论
耐多药肺结核（MDRTB）治疗最关键的一环是合理选择用药和制定化疗方案，坚持联合用药的原则，方案中至少包括2～3种敏感或未曾使用过的抗结核药物，强化期最好由5～6种药物组成，巩固期至少需要3种药物，合并人类免疫缺陷病毒（HIV）感染或获得性免疫缺陷综合症患者至少需要6种药物联合使用，总疗程21个月以上［2］。第三代氟喹诺酮类药物具有较强的抗结核菌活性，对非结核分枝杆菌亦有作用，由于结核菌对氟喹诺酮产生自发突变率很低，为1/106～1/107，与其他抗结核药之间无交叉耐药，目前这类药物已成为耐药肺结核的主要选用对象。左氧氟沙星是一种新型、高效的喹诺酮类抗菌素，为氧氟沙星的光学活性L型异构体，抗菌活性是氧氟沙星的2倍。它不仅是广谱抗菌药物，而且还具有良好的抗结核作用，它抑制DNA旋转酶A亚单位，从而抑制细菌DNA的复制和转录，达到抗菌作用。左氧氟沙星使用安全、毒副作用小，它与其他抗结核药之间无交叉耐药，是目前治疗耐多药结核的重要药物之一［3，4］。阿米卡星在试管中对结核菌是一种高效杀菌药，对大多数结核菌的MIC约为4～8 mg/L。美国胸科协会介绍的肌注和静脉滴注的剂量为15 mg/kg，并将阿米卡星作为治疗耐多药肺结核的主要药物之一［5］。对异烟肼、利福平、链霉素等耐药的耐多药结核病例，阿米卡星是其化疗方案的重要组成药物之一，《肺结核诊断和治疗指南》、《耐多药结核病化学治疗的意见》中推荐的耐多药结核病化疗方案，均主张在强化期3个月用阿米卡星等药物。这些化疗方案是根据临床研究成果和实践经验制定的，行之有效，不良反应发生率在允许的范围内［6］。通过观察，治疗组的痰菌阴转率和X线吸收、好转率明显高于对照组（P＜0.01），以左氧氟沙星联合阿米卡星组成的化疗方案，协同作用好，临床中应用副作用不多，且治疗效果较好，是治疗耐多药肺结核的有效方案之一。
参考文献
1］中华医学会结核病学分会，肺结核诊断和治疗指南［J］.中华结核病和呼吸杂志，2002，24（2）：70-74.
［2］张床和.耐多药结核病的治疗现状［J］.临床肺科杂志，2005，10（3）：372-373.
［3］陈昌远.左氧氟沙星局部滴药治疗肺结核的疗效观察［J］.右江医学杂志，2006，34（1）：20.
［4］梁艳，鲁彦侠，李霞，等. 左氧氟沙星治疗耐多药肺结核病人的药效学研究［J］.中国医刊，2006，41(4):37.
［5］黄绍光.肺内科新进展［M］.北京：人民卫生出版社，2000，191-195.
［6］罗永艾.回复吴友根医师关于肺结核诊断和治疗中的几个问题［J］.中华结核和呼吸杂志，2005，5（5）：359-360.