【关键词】白内障吸除术；房角分离术；青光眼；白内障
近年来对于闭角型青光眼合并白内障的手术，其手术方式成为眼科界争论的问题之一[1]。超声乳化白内障吸除手术的优点为术后眼压稳定、散光及组织损伤小、视力恢复快[2]。我们采用透明角膜切口超声乳化白内障吸除联合房角分离及后房型折叠式人工晶体植入术，治疗合并白内障的闭角型青光眼，效果良好。现将结果报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料:从2008年1月~2010年11月，对32例（46只眼）诊断为闭角型青光眼伴房角粘连、闭塞的白内障患者，施行超声乳化白内障吸除联合房角粘连分离术，男18例（26只眼），女14例（20只眼）；年龄46~91岁，平均65岁。随访时间1~36月，平均12月。
1.2病例选择:用UBM和房角镜对患者前房深度及房角关闭情况进行定量平定和诊断。按照闭角型青光眼的标准诊断的白内障患者定为研究对象。UBM和房角镜检查后发现房角粘连、闭塞的达1/2象限的有28例（40只眼），房角粘连、闭塞的低于1/2象限的有4例（6只眼）。
1.3手术方法:表面麻醉下作透明角膜隧道切口，连续环形撕囊时部分粘连机化膜采用囊膜剪子剪除，水化分离时充分囊膜下分离将囊、皮质粘连完全分层。超声乳化晶体碎核时用辅助钩避开粘连的瞳孔区虹膜，有囊膜垫避免了对虹膜的刺激和损伤。灌注吸皮质时用辅助钩避开虹膜，并进行后囊抛光，囊袋内植入折叠式人工晶体。用自制辅助钩进行房角分离，并用I/A头在灌注水的同时进行房角的钝性分离，对分离的色素及机化膜进行冲洗和吸出。将I/A头伸入囊袋内及IOL后面彻底抽吸粘弹剂和分离后的色素、机化膜等杂物。
1.4观察项目:术后3天用非接触眼压计测眼压，1月/6月复查 UBM及房角镜，1天/1月/3月查视力及矫正视力，6月复查视野。
2结果
2.1视力及视野:术后1个月视力：0.5的患者44只眼（95.6%），术后3个月的矫正视力：0.5的患者45只眼（97.8%），低于0.5的患者1只眼为视神经萎缩及黄斑病变。术后6个月有复查记录的46只眼中，视野增宽为41只眼（89.1%），视敏感度增加46只眼（100%），视野缩小1只眼（2.2%）。
2.2房角和前房:UBM和房角镜检查，1月时房角全部开放44只眼（95.6%），其中全部周边房角粘连的2只眼只有部分开放，中央前房深度加深&>1mm的45只眼（97.8%），周边房角深度&>0.2mm的为43只眼（93.5％）。 2.3并发症:术后发生前房出血1只眼（2.2%）；继发恶性青光眼1只眼（2.2%）；术后角膜水肿15只眼，均1～2周后消失；无后囊膜破裂；无视网膜脱离。
3讨论
随着超声乳化白内障吸除手术技术的发展和成熟，超乳联合房角分离手术的适应证逐渐扩大。对于大多数青光眼合并白内障的患者，在药物或手术控制眼压的情况下可行超声乳化白内障吸除手术，以达到迅速提高视力的目的[3]。本组研究对象均为诊断为闭角型青光眼伴房角粘连、闭塞的白内障患者，施行超声乳化白内障吸除联合房角粘连分离及折叠式人工晶体植入术，术后视力≧0.5的患者占95.6%，说明对于视功能未严重损害的青光眼合并白内障患者，施行超声乳化白内障吸除联合房角粘连分离及折叠式人工晶体植入术可明显改善视力。仅1只眼由于继发恶性青光眼视力下降、视野缩小外，其他患者取得了良好疗效，有用视力得到恢复，眼压控制稳定，术后用药及并发症少。本研究中术后术眼均无需降眼压药物维持眼压，但由于随访时间不同，尚难肯定其长期疗效。
术中虹膜粘连及小瞳孔的处理：虹膜与前囊的粘连一般不作分离，避免新生血管出血。如果瞳孔固定且直径在大于3mm，用撕囊针沿瞳孔缘作5 mm左右的连续环形撕囊，注入粘弹剂扩张瞳孔直径可达6mm；如果瞳孔固定且直径小于3mm，可用撕囊镊撕除瞳孔缘的机化膜，注入粘弹剂，再用完成5mm左右的连续环形撕囊。由于青光眼的患者具有特殊眼部病理、解剖改变，如浅前房、瞳孔直径小、虹膜粘连无弹性等，因此使白内障手术难度增大，操作时必须更加精细，应注意以下几点：小瞳孔下行超声乳化白内障吸除手术前，应充分解除瞳孔领粘连，采用粘弹剂和牵拉扩张法帮助瞳孔扩张，尽可能完成环形撕囊，连续环形撕囊时部分粘连机化膜采用囊膜剪子剪除，水化分离时充分囊膜下分离将囊、皮质粘连完全分层；超声乳化晶体碎核时用辅助钩撑开下方虹膜，做到直视下原位超声乳化，先将核一分为二，然后采用拦截劈核法将剩余的核分为2-3块碎核，再依次吸除，不宜将超声乳化探针盲目伸到虹膜下操作；术中对硬核的处理，宜采用劈核、碎核技术，尽量在低能量、高负压状态下进行超声乳化，可以高灌注、高流量的工作状态，加深前房，减少角膜内皮损伤；灌注吸皮质时也用辅助钩避开虹膜，并进行后囊抛光，囊袋内植入折叠式人工晶体。并用I/A头在灌注水的同时进行房角的钝性分离，对分离的色素及机化膜进行冲洗和吸出。将I/A头伸入囊袋内及IOL后面彻底抽吸粘弹剂和分离后的色素、机化膜等杂物；如果瞳孔缘虹膜面渗血，术后易机化形成人工晶状体前膜，所以术中尽量将积血冲洗干净。
综上所述，超声乳化及房角分离术是治疗白内障合并青光眼一种有效方法。掌握合理适应症，采取精细手术技巧，可以取得良好临床疗效。
参考文献
[1]吴晋晖，付清，杨柳.超声乳化治疗闭角型青光眼的现状及争议性问题[J].中国实用眼科杂志，2007，25（8）：819－822
[2]姚克，姜节凯. 白内障超声乳化摘出术及后房型人工晶体植入术[J]. 中华眼科杂志，1996，32(1)：85-86
[3]王宁利，欧阳洁，周文炳，等.中国人闭角型青光眼房角关闭机制的研究[J].中华眼科杂志，2000，36（1）：46－51
作者简介：凌宇(1976-)，男，硕士，主治医师，研究方向：白内障和青光眼。