【摘要】目的：探讨腓肠神经营养血管逆行皮瓣修复小腿下段组织缺损的应用及效果。方法：以外踝尖上5-7cm处为皮瓣旋转点，以外踝和跟腱连线的中点与腘窝的中点之间的连线为轴线、受区病损情况进行皮瓣设计，逆行旋转修复创面，供区植皮修复。结果：临床应用17例，术后皮瓣完全成活，创面愈合良好。随访3-6个月无任何并发症，皮瓣外观满意，患者行走正常。结论：应用腓肠神经营养血管逆行皮瓣修复小腿下段组织缺损疗效满意。
【关键词】腓肠神经；逆行皮瓣；小腿下段；缺损
2005年7月至2009年7月，我们采用腓肠神经营养血管逆行皮瓣修复小腿下段组织缺损17例，疗效满意。
1临床资料
本组共17例，男13例，女4例，年龄17-65岁。致伤原因：交通事故伤6例，排气管热压伤4例，意外跌伤4例，烧伤3例。修复部位：小腿下1/3至踝关节水平，皮肤缺损面积5×4cm-6×7cm大小。
2手术方法
2.1术前处理：对合并高血压、糖尿病患者予降压药、胰岛素控制血压、血糖。如创面感染严重，坏死组织覆盖，可分两次手术，第一次手术清创，清创后经3-5天换药、抗生素抗感染治疗，待创面感染控制再行二次手术转皮瓣修复。
2.2皮瓣设计：以外踝尖上5-7cm处为皮瓣旋转点，以外踝和跟腱连线的中点与腘窝的中点之间的连线为轴线，皮瓣两侧可至小腿内外侧中线，上达小腿中上1/3处，根据创面设计皮瓣大小，蒂宽3-4cm。
2.3创面处理：沿创面周边0.5cm切除创周组织，彻底切除感染、坏死软组织及变性肌腱。创面清创后用双氧水湿敷5分钟，然后用洗必泰和生理盐水反复冲洗干净。
2.4皮瓣切取及转位：采用逆行法[1-2]切取。先于皮瓣上方作横切口，显露小隐静脉和腓肠内侧皮神经，以确定其通向皮瓣内，并根据神经及营养的走向调整皮瓣位置。在皮瓣上方切断神经，结扎血管，沿设计线切开皮瓣及蒂部皮肤达深筋膜下，将皮瓣含神经、血管自深筋膜下逆行锐钝性分离至旋转点，经明道转移皮瓣覆盖创面，缝合皮肤。供瓣区小可直接拉拢缝合修复，如供区不能拉拢缝合，可取中后皮片移植，打包加压包扎。
3结果
17例患者术后皮瓣完全成活，创面愈合良好。随访3-6个月无任何并发症，皮瓣外观满意，患者行走正常。
4讨论
小腿下段软组织菲薄，皮下组织和脂肪很少，创伤、感染等均易造成该处皮肤组织缺损，深部组织、肌腱和骨外露。既往对骨外露常常采用骨质钻孔，待肉芽组织生长后再植皮的治疗方法，耗时长，且由于长时间骨外露继发感染等易造成肌腱及骨缺血坏死，而交腿皮瓣、游离组织瓣因其复杂性及局限性，手术适应症受限，难以在基层医院推广。腓动脉穿支供血的腓肠神经营养血管逆行皮瓣具有不牺牲肢体主要血管，对肢体的血液循环影响小，操作简单，易成活，不需要精细的显微外科技术[3]，易在基层医院推广。并且皮瓣可不带肌组织，外形美观，一般不需要术后皮瓣修整，患者术后康复快，住院时间短等优点。 腓肠神经远端营养血管来源：①腓动脉肌间隙穿支有2-5支，距外踝4-7cm范围内。②外踝后动脉穿支1-2支，距外踝3cm。③跟外侧动脉穿支2-3支，距外踝1 cm。肌间隙穿支血管形成的深筋膜血管丛及其与腓肠神经和小隐静脉营养血管丛的纵向链式吻合，形成腓肠神经束小隐静脉营养血管网链，是腓肠神经营养血管逆行皮瓣的解剖学基础[4]。腓肠神经营养血管逆行皮瓣的上界成活范围尚无定论[5]。我们设计的皮瓣远端一般不超过小腿上1/3，有3例小腿中段胫前皮肤软组织缺损的患者，皮瓣设计超过上1/3约3-5cm。术后皮瓣成活良好。传统的腓肠神经营养血管皮瓣旋转点大都在外踝上5-7cm，我们在修复踝面组织缺损创面时，使其旋转点在外踝上3-5cm，设计组织蒂宽约3-4cm岛状皮瓣转移修复，减少远端蒂长度，术后皮瓣成活良好。旋转皮瓣时，均采用明道转移，减少皮瓣蒂部卡压，利于皮瓣筋脉回流。术后踝关节适当制动，早期减少行走活动，抬高患肢，静脉输入血管活性药物，抗生素应用抗感染，注意保持皮瓣温度。
参考文献
[1]沈余明，向东，王乃佐，等.腓动脉穿支供血的腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣肌皮瓣的临床应用.中国修复重建外科杂志，2006，20（3）：256-258
[2]沈余明，向东，王浩，等.腓肠神经营养血管远端蒂肌皮瓣治疗慢性跟骨骨髓炎.中国修复重建外科杂志，2007，21（4）：360-362
[3]Duffy FJ Jr ， Brodsky JW， CT.Preliminary experience with perforator flaps in reconstruction of soft-tissue defects of the foot and ankle. Foot Ankle Int，2005，26(3):191-197
[4]宁金龙 ，李小静等.下肢皮神经-浅静脉营养血管逆行皮瓣的应用改进.中华整形外科杂志，2008，24（2）：108-111
[5]马勇光，王侠，李健宁，等.肠神经营养动脉逆行岛状皮瓣修复下肢远端皮肤缺损.中华整形烧伤外科杂志，1999，15：331-341