单侧经皮椎体后凸成形术治疗胸腰椎骨质疏松性压缩骨折

　　　　 作者：左英　徐兆万 厉峰 庄青山

【摘要】 目的：探讨单侧经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性压缩骨折的临床效果与安全性。方法：将患者取俯卧位，悬空胸腹部，行C臂下定位病椎，并标记出病椎的椎弓根体表投影，常规消毒、铺巾，1%利多卡因局麻下以标记的椎弓根投影(左侧)10点外3mm处为进针点，针轴与患者矢状面呈30°～45°，侧位上与椎弓根走向保持平行，在透视下向椎弓根穿刺，穿刺达椎体前方3/4时，植入可扩张球囊，通过扩张球囊抬升终板，注入骨水泥填充，术后随访3个月。结果：手术时间平均每个椎体40min，无穿刺失败和损害神经情况，1例2月后临近椎体出现骨折。患者术后平均1d下床活动，术后疼痛得到明显缓解，后凸畸形得到明显纠正，Cobbs角减小，住院时间平均7.8d，远期疼痛无复发。结论：单侧经皮椎体后凸成形术治疗胸腰椎骨质疏松性压缩骨折具有操作简单、手术时间短、患者及医师辐射少、创伤小、止痛效果好、纠正脊柱后凸畸形、住院时间短、远期疗效好的优点，且手术并发症少，相对安全可靠，为椎体成形技术提供了一种思路。

【关键词】 胸椎;腰椎;骨质疏松;骨折/压缩性

　　【ABSTRACT】 Objective：To study clinical effectiveness and safety of unilateral percutaneous kyphoplast in treating patients with osteoporotic compression fractures.Methods：The patients were placed in prone position，with chest and abdomen hung in the air，disordered vertebra was determined and pedicle of vertebral arch surface projection under Carm flouroscopy was marked out，with conventionally disinfected Sterile towel，anesthetized with 1% lidocaine.Puncture needle passed the entry point 3mm outside 10 points of pedicles surface projection(left) and inserted into anterior 3/4 of the vertebral body via transpedicular approch under fluoroscopic guidance，while implanting balloonexpandable，and raising endplate uplift through ballon.Then bone cement was injected into the vertebral body.Patients were followed up for 3months.Results：The average operative time for each vertebral body was 40minutes，without the phenomenon of puncture failure and nerve injury，except 1 case complicated by the adjacent vertebral fractures two months later.After 1day of the procedure，the patients were allowed to ambulate and experience significant pain relief，a marked kyphosis corrected，Cobbs angle reduced，the mean length of stay were 7.8 days，without pain reacurrence during followup.Conclusion：Unilateral Percutaneous kyphoplast is a simple，safe，effective and minimally invasive procedure，which can shorten operation time，reduce radiation of patients，shorten hospital stay，lessen complications，correct kyphosis and maintain longterm efficacy.It can be used as a new alternative procedure for patients with osteoporotic compression fracures.

　　【KEY WORDS】 Thoracic vertebrae，Lumbar vertebrae，Osteoporosis，Fractures/Compression

　　随着人类寿命的延长，老龄化所致的骨质疏松症发病率显著增高，根据我国“九五”攻关课题流行病学研究表明，我国骨质疏松症及低骨量的总患病率分别为22.6%和13.3%。同时，&>50岁人群中骨质疏松性骨折总患病率为26.0%，其中，胸腰椎压缩骨折比较常见，女性和男性患脊椎骨折的概率分别为16%和5%[1]，而且骨折后出现顽固性疼痛，保守治疗效果不满意，严重影响患者的生活质量。目前经皮椎体后凸成形术已成为治疗胸腰椎骨质疏松性压缩骨折的重要方法。我们采用单侧经皮穿刺椎体后凸成形术治疗骨质疏松性压缩骨折20例，26个椎体，取得较好效果，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 200801—200908月就诊于潍坊市人民医院的20例患者，男6例，女14例;年龄52～78岁，平均为67.85岁;病程1d～6月，平均1.4月;均为骨折疏松性骨折。发生部位：T8～L4之间，其中胸椎12例，13个椎体，腰椎11例，13个椎体。新鲜骨折(病程小于2周)6例，陈旧性骨折(病程大于3月)14例。椎体压缩比：小于1/3有5个，大于1/3而小于1/2有17个，大于1/2而小于2/3有4个。所有陈旧性骨折均为6周以上保守治疗效果不佳者。临床表现：以局部胸腰背部疼痛，相应节段棘突叩痛，无脊髓、神经根受压症状。X线提示骨质疏松，脊柱后凸畸形，Cobbs角12.6°～42.3°，平均为27.5°，CT提示骨折椎体后壁基本完整。住院时间5～11d，平均7.8d。

　　1.2 方法

　　1.2.1 材料 山东冠龙医疗用品有限公司的一次性椎体成形成套器械(螺旋加压装置、球囊、穿刺针等)，造影剂(泛影普胺)，骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA)，C型臂X线机(德国西门子公司)。

　　1.2.2 手术方法 完善术前常规检查(胸片、心电图、血尿便常规、凝血常规、肝肾功能、乙肝五项+HIV等)，完善各项影像学检查(胸腰椎正侧位片、CT、MRI)，排除手术禁忌患者，确定病变椎体。术中患者去俯卧位，悬空胸腹部，连接心电监护监测生命体征后，行C臂下定位病椎，并标记出病椎的椎弓根体表投影。常规消毒、铺巾，1%利多卡因局麻下以标记的椎弓根投影(左侧)10点位外侧3mm处为穿刺点，针轴与患者矢状面呈30°～45°，正位调整穿刺针达椎弓根投影(左侧)10点位，然后摄侧位片，使穿刺针与椎弓根走向保持平行向椎弓根内穿刺，穿刺达椎体后缘时，摄正位片显示针尖位于椎弓根内壁外侧，确保穿刺针不进入椎管，然后向椎体内穿刺达椎体前3/4为止，此时在正位像上针尖位置最好达到或越过椎体中线。确认位置无误后取出针芯，放入可扩张球囊，侧位显示其理想位置为椎体前3/4处，由后上向前下倾斜。连接螺旋加压装置，装置内含有造影剂，扩张球囊，以抬升终板，压力不超过250～300psi(pounds per square inch)，椎体复位，在椎体内形成一个空腔，遂取出球囊，注入骨水泥，当骨水泥填充满意时即停止注射。腰椎注入骨水泥5～8mL，平均6.5mL，胸椎4～6mL，平均5mL，正侧位透视观察骨水泥分布满意后，插入针芯，于骨水泥凝固前旋转穿刺针数圈，使之与骨水泥分离，然后拔出穿刺针，伤口覆盖无菌敷料。观察10min，双下肢活动正常，生命体征平稳即可停止手术，送返病房。

　　1.2.3 术后 返病房后卧床，即能翻身，应用抗感染预防感染3d，术后1d鼓励患者下地活动，指导患者进行功能锻炼，嘱其坚持3个月，预防慢性腰痛的后遗症。

　　1.3 疗效观察 用VAS疼痛分级法(visual analoguescale，VAS)即视觉类比评分法[2]评价患者术前、术后3d、3个月随访时的疼痛程度，VAS分值介于0～10分，0代表无疼痛，10代表剧烈疼痛。

　　1.4 统计学处理 计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，应用SPSS13.0统计软件包，行配对资料t检验，P&<0.05认为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　本组单侧穿刺法每个椎体的手术时间平均40min，无穿刺失败和损害神经情况，1例2月后临近椎体出现骨折。患者术后平均1d下床活动，术后疼痛明显缓解，脊柱后凸畸形得到矫正，Cobbs角明显减少，住院时间平均7.8d，远期疼痛无复发。随访3月，20例均得到随访，术后胸腰背部疼痛症状明显缓解，椎体高度丢失不明显，患者对治疗效果感到满意。

　　术后1d胸腰背部疼痛均明显缓解，翻身自如，VAS评分较术前平均下降达5.95。随访时间3个月，随访期除了1例临近椎体骨折外，未见复发性疼痛。术后1d、3d、3个月VAS评分分别与术前比较，P&<0.01，差异有统计学意义，提示术后疼痛缓解明显，且远期效果较可靠。术前、术后1d、3个月分别行X线检查，测量Cobbs角度，进行配对资料t检验，术前分别与术后1d、3个月比较P&<0.01，差异有统计学意义，术后1d与术后3个月比较P&>0.01，差异无统计学意义，提示术后后凸畸形矫正明显，Cobbs角明显减小，且远期丢失不明显(表1，2)。表1 20例单侧椎体后凸成形术术前、术后VAS评分表2 20例单侧椎体后凸成形术术前、术后Cobbs角度

　　3 讨论

　　椎体成形术目前已成为治疗骨质疏松性压缩骨折最有效的方法之一，但多为双侧椎弓根穿刺注入水泥法，我们尝试行单侧椎弓根穿刺，简化手术操作，减少了手术时间，减少了患者及医师辐射，相对创伤更小，手术并发症少，远近期止痛效果及矫正后凸畸形效果肯定。

　　3.1 近年来开展的两种微创手术，经皮椎体成形术(percutaneous vertebro plasty，PVP)和经皮椎体后凸成形术(percutaneous kypho plasty，PKP)具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点，均具有稳定脊柱和迅速止痛等作用。但PVP是在高压下注射骨水泥，渗漏率高(文献报道可达30%～70%)，而且不能恢复椎体高度以矫正脊柱后凸畸形。骨水泥注入时较高的压力使得骨水泥在椎体内的分布很难控制，并可导致肺栓塞，骨水泥进入椎间盘、椎间孔内可导致神经根的热伤和压迫伤[3]。PKP采用了可膨胀的球囊装置，降低了骨水泥的渗漏发生率，可以获得更加显著的高度恢复和力学性能恢复[4]。其他的报告显示恢复高度对减少椎体骨折后的后凸畸形和畸形相关并发症有潜在好处[58]。减轻后突畸形，克服了PVP的不足，与PVP相比，PKP由于球囊扩张后产生的空腔，除了能更好地恢复椎体高度和改善CobbS角，还使骨水泥注入时产生的压力大大减少，从而减少骨水泥渗漏的危险，同时还可预防骨水泥单体进入循环，减少了心血管并发症的发生，具有明显的安全优势[9]。

　　3.2 单侧法同样可以达到双侧法的治疗效果，双侧法的目的是为了骨水泥分布均匀和注入更多的骨水泥。而术后患者止痛机理尚不明确，目前普遍认为:①注入骨水泥后使椎体的显微骨折得到固定，增加了脊柱的稳定性;②PMMA聚合放热产生的高热可使椎体的感觉神经末梢破坏;③PMMA本身的化学性质亦可使椎体的感觉神经末梢破坏[10]，并且疼痛的缓解与骨水泥的量无明显相关性[11]。而为达到对称分布的目的，采用椎弓根穿刺时10点位向外侧偏移，同时加大外倾角度，使穿刺针尖端达到的部位尽可能靠近椎体的中心线，同时针尖开口方向朝向内侧，同样可以达到骨水泥对称分布的目的。

　　3.3 单侧法手术时间理论上相当于双侧法手术的1/2，从而缩短了手术时间、减少了手术穿刺的并发症及手术费用、医师和患者的术中辐射量等。而且胸腰椎骨质疏松性骨折患者常伴有心脑血管疾病，不能耐受长时间手术，单侧法缩短了手术时间，使更多患者能耐受手术，扩大了椎体后凸成形术的适用范围。

　　3.4 邻近椎体骨折是椎体后凸成形术常见的并发症之一。本组发生1例邻近椎体骨折，可能是由于椎体后凸成形术灌注的骨水泥使病椎的强度增高，与相邻节段形成了明显的差异，加速了椎间盘退变、增加了邻近椎体的负荷，又诱发了邻近椎体骨折[12]。Kim[13]等也发现术后相邻椎体处于骨折的高风险之中，相邻椎体的骨折风险较不相邻的椎体增加3.03倍。但是术后邻近椎体骨折原因是骨质疏松的发展，还是骨水泥强化的结果，一直存有争论[1416]，有待于进一步研究，而单侧法与双侧法比并不增加邻近椎体骨折的风险[1718]。

　　我们研究发现单侧法具有许多优点，远近期临床效果满意，为椎体成形技术提供了一种思路。但因本组临床观察病例数有限，缺乏与双侧法疗效对比观察，有待于进行大样本的临床对比进一步深入研究。

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