TIPSS术中护理存在问题的分析与对策

【摘要】 　　目的通过对TIPSS患者的术中舒适度改变和护士术中护理存在的问题的调查分析，改善TIPSS患者术中的舒适度及简化护士术中护理操作，提高TIPSS术中护理质量。 方法通过自制问卷方式分别对2009年1月至6月25例TIPSS术后患者和10名手术护士进行调查，提出整改方法并将其运用到2009年7月至12月的27例手术患者和原10名手术护士中。 结果2009年下半年要求改善手术舒适度的患者较上半年明显减少。而10名手术护士都认为将术中存在的护理问题改进后，术中护理操作简便，护理质量明显提高。结论采用穿刺成功后取下颈垫、放置头架，选择左上肢手背部或前臂外侧为输液部位、放置楔形手架、常规留置导尿，反穿病号服后，使患者术中舒适度得到明显改善，护士术中的护理质量也得到良好的提高。

【关键词】 TIPSS;舒适度;术中护理

　　经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术（transjugulaR intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPSS）是我科针对肝硬化门脉高压、胃底静脉曲张破裂出血的患者使用的新的介入手术。TIPSS手术复杂，患者长时间保持同一体位。因此，改善TIPSS患者术中舒适度，以及提高护士的术中护理质量至关重要。我科从2009年1月至2009年6月共对25名TIPSS术后患者和10位手术护士进行自制问卷调查，分析TIPSS术中存在的护理问题并改进护理措施，并将改进后的措施运用到2009年7月至2010年12月的27名TIPSS手术病人和10名手术护士中，获得了良好的效果。现在将TIPSS术中护理存在的问题的分析与对策汇报如下。

　　1存在的问题

　　1.1患者舒适度改变

　　1.1.1颈部TIPSS手术需经右颈静脉进行穿刺，穿刺时患者把头偏向左侧，颈背部垫一2～3cm的软垫，充分暴露右颈静脉。由于手术复杂，时间长，患者长时间保持同一体位，很容易使患者产生颈部酸软等不适，在调查前25例术后患者中有22例术后病人反映术中颈部酸软。

　　1.1.2呼吸TIPSS术中需为患者铺上一次性的无菌巾，建立手术无菌区。而在无菌巾的遮盖下，患者常感到憋闷。前25例术后患者中有20例反映术中呼吸困难。

　　1.1.3输液部位前25例患者中有12例患者输液通道建立在左下肢，其中有5例反映输液通道最好选择左上肢。因为患者在术后的患肢制动12小时期间里，一直处于平卧位。在患肢制动情况下，左下肢的活动也因输液受到限制。因此，5例患者反映双下肢都活动受限在患肢的制动12小时里十分难受。

　　1.2护士护理困难

　　1.2.1静脉推药护士在为患者建立静脉通道时，常选择患者的左上肢或左下肢，并没有注意宜在肢体的内侧还是外侧。当静脉通道建立在左上肢或左下肢的内侧时。护士在术中遵医嘱静推速尿等药物时，常会因身体在无菌巾的遮盖下，而留置针又靠近身体内侧，不便于静推药物，也易造成无菌操作的污染。

　　1.2.2肌肉注射TIPSS手术患者在术中采用平卧位，双手平放于身体两侧。医生在术中根据患者对疼痛的耐受情况，为患者肌肉注射杜冷丁针。由于患者上肢置于身体两侧，双手正好挡住臀部，增加了护士在执行肌肉注射操作的难度。

　　1.2.3留置导尿在TIPSS手术前会根据患者的情况考虑是否导尿。不导尿或使用尿套的患者不利于术中尿量统计和病情观察，因为术中尿量是反映照影剂是否有效排除的一个重要指标。同时，TIPSS患者要求术后患侧制动12小时，卧床休息24小时，床上大小便。患者因不习惯床上大小便，而出现尿潴留。前25例患者有5例没有留置导尿，而其中3例出现尿潴留。

　　1.2.4保护病人隐私TIPSS患者进入手术室都是正面穿病号服。患者常因术前消毒颈部和腹股沟而解开病号服，将整个身体暴露于手术台上。

　　2对策

　　2.1患者舒适度改善

　　2.1.1颈部患者在颈背部垫一软垫的目的是为了帮助医生更好的穿刺颈静脉，在穿刺成功后这个软垫就没有作用。所以当医生在穿刺颈静脉成功后，就可以取下软垫，减轻患者颈部长时间侧偏带来的酸软感。同时患者在术中不再侧偏头部，也不会影响手术。

　　2.1.2呼吸在TIPSS患者的头左侧置一自制的C型的支架［1］，支撑起患者头侧的无菌巾便于术中呼吸，支架的高度应与患者的头平齐。

　　2.1.3输液部位静脉通道最好建立在左上肢。将静脉通道建立在左上肢时，在患肢制动12小时间里，患者的左下肢可以轻轻活动，并协助身体稍微离开床面，改善长时间平卧带来的不适感，而不担心影响输液情况。

　　2.2护士护理改进

　　2.2.1静脉推药建立静脉通道，以选择左上肢手背静脉、左上肢前臂外侧静脉或左下肢足背静脉为宜，即使通道选择靠经身体内侧，也应将留置针的接头处向外侧固定，将静脉通道部位直接露于外侧，利于直接推药，同时也降低护理操作的污染性和减少护理操作的时间。

　　2.2.2肌肉注射因为TIPSS患者双手正好置于臀部两侧，不便于肌肉注射。因此可在患者的左手侧放一自制的楔形手架（如图），将患者的手放于上面，下面可暴露患者的臀部，便于肌肉注射。同时手架应与患者侧身厚度同高，以免影响医生手术操作。

　　2.2.3留置导尿TIPSS手术病人术前常规留置导尿，便于术中尿量统计及病情观察，同时减少患者因不习惯床上大小便而导致尿潴留的情况。

　　2.2.4保护病人隐私TIPSS患者进入导管室前嘱其反穿病号服。医生在对患者颈静脉及股动脉消毒时，患者的可将病号服上衣直接拉至胸部遮住胸部，避免全身暴露在外，尤其是女性。病号服既不会影响心电监护仪的链接，同时也保护了患者部分隐私。

　　3讨论

　　经过对2009年1月至6月的25例术后患者的术中舒的适调查结果和10例护士术中护理存在的问题的调查结果分析后，提出的整改对策并将其运用到2009年7月至12月的27例的患者和同样的10例护士中，得到了良好的效果。

　　2009年上半年的25例患者的调查中：要求改善颈部舒适度的患者有22例；要求畅通呼吸，改善呼吸舒适度患者有20例；输液部位在左上肢的患者没有患者要求改善输液部位舒适度；输液部位在左下肢的12例患者中，有5例病人要求改善输液部位舒适度。而在2009年下半年的27例患者的调查中：要求改善颈部舒适度的患者仅5例；无一例患者要求改善呼吸舒适度；27例患者输液部位都选择在左上肢，而无一例患者要求改善输液部位舒适度。

　　10例护士在2009年上半年调查中认为:静脉推药困难有7例、中等困难2例、容易1例；肌肉注射困难有2例、中等困难有5例、容易3例；在2009年下半年调查中认为:静脉推药困难仅1例、中等困难6例、容易3例；肌肉注射困难有0例，中等困难有3例，容易7例；同时在调查中患者更愿意采用留置导尿减少术后可能出现尿潴留情况，也做好了病人术中的尿量记录与病情观察。

　　在2009年下半年TIPSS患者的舒适度得到了提高，护理操作更加容易，护理质量得到提高。因此本篇认为改进后的护理措施与方法不仅为病人和护士带来了好处，更让TIPSS的手术护理质量得到了更大的提高。

参考文献