支气管内膜结核20例误诊原因分析

【摘要】 　　支气管内膜结核在临床上并不少见，但除咳嗽症状外，往往缺乏典型的临床症状和体征，肺部常规X线检查及CT检查难以发现支气管内膜病灶，加之临床医师经验不足，误诊、漏诊率较高，为总结经验，减少误诊和漏诊，我们将我院收治确诊的20例误诊原因分析报道如下。

【关键词】 支气管内膜结核;误诊;漏诊

　　随着全球结核病的复燃，我国特别是西部地区肺结核病有逐年增多趋势，支气管内膜结核误诊、漏诊也随之增多，1995年以来，我院共收治地方医院长时间误诊病例20例，为总结临床经验教训，减少误诊和漏诊，现将误诊原因分析报道如下。

　　1临床资料

　　本组男性16例，女性4例，年龄：18~35岁13例，36~52岁7例，其中农村15例，城镇及白领5例，病程最短2年，最长8年，主要症状为干咳、呛咳、胸闷、气短、喘息、呼吸困难，其中反复痰中带血3例。全部患者均无明显盗汗、低热、消瘦等结核中毒症状，6例双肺可闻及干鸣音，所有病例入本院前均在地方县级以上多家医院进行过多次就诊，行胸部X片及2次以上肺部CT检查，结果均为阴性。长时间被误诊为慢性支气管炎、慢性喘息性支气管炎、支气管扩张等，而长期反复静滴过多种抗菌素、镇咳、及中药调理治疗均无明显疗效。入院后全部病历再次进行过胸部X线照片及肺部CT检查，仍未发现肺部活动性病灶及占位性病变，血白细胞、血沉、肝功能正常，结核抗体阴性。PPD试验阴性7例，本组病例3例曾患过结核性胸膜炎，5例与肺结核病人有长时间接触史。全部病例入院后经纤维支气管镜刷检、灌洗，支气管内膜病变处取材病理检查排除其它疾病，涂片找到抗酸杆菌或病理发现干酪样病变确诊。病变部位左支气管8例，右支气管3例，双侧支气管9例。

　　2误诊原因分析

　　本组病例有以下特点：咳嗽时间长，以中青年人多，男性多于女性，7例为中老年患者，全部病例症状均表现为较长时间的干咳，无胸痛，病程长者多有气急、胸闷、气喘、呼吸困难，但均无明显结核中毒症状，无明显阳性体征，肺部X线多次检查未发现活动性病变，血沉正常，虽经反复多次就诊，但在门诊或住院诊治过程中，临床医师未曾考虑过支气管内膜结核，因而未进行过纤支镜、痰菌检查及结核菌素试验，本组病例长时间被误诊原因，综合上述特点，考虑下述因素所致：（1）症状不典型。患者咳嗽时间长，多干咳，受凉后加重，由于该病发展缓慢，病灶又仅局限支气管内膜，结核中毒症状不明显，症状极似慢性支气管炎。（2）多无明显阳性体征。支气管内膜结核，病变主要在气管内膜，病程短者，无气道狭窄时，肺部很少出现阳性体征，只有在肉芽肿及/或纤维化疤痕形成，气管狭窄时，肺部才会出现干鸣音或呼吸音的改变。（3）肺部X照片检查为阴性。支气管内膜结核，病变主要在支气管内膜，肺组织多无明显活性病灶，肺部无论普通X照片或CT检查都很难发现支气管内膜病变。（4）全部病例血沉正常，虽进行过对结核活动有一定参考依据的血沉及结核抗体检查，但可能因病灶局限，病变范围小，以及个体免疫功能差异等原因，全部患者无阳性依据可参考，无本病诊断经验的临床医师易忽视。（5）忽视了结核菌素试验及痰查抗酸杆菌。结核杆菌感染时，结核菌素试验敏感性较高，反复痰菌检查，特别是带血的痰多来自结核内膜病变部位，只要反复查痰菌检查，可提高阳性率，有助于确诊，但本组病例入院前都未进行过痰抗酸杆菌检查。（6）反复就诊，使用多种抗生素抗炎治疗无效，也未考虑过进行试验性抗痨治疗观察。主要原因仍是临床医师缺乏本病诊治经验。（7）非专科就诊多。这些患者诊疗过程中，虽反复就医，但都是就诊于普通内科，未就诊过呼吸科及结核病专科，结核症状、体征不典型，医师临床经验不足是造成本组疾病长时间误诊的根本原因。

　　3讨论

　　支气管结核（bronch ical tubercu losis）又称支气管内膜结核（eronch ical tuberculosis EBEB），是肺结核的特殊类型， 随着结核病在全球的复燃，支气管内膜结核呈逐年增多的趋势，然而，由于这类结核症状、体征不典型，漏诊和误诊较多，易被长时间误诊为慢性支气管炎，支气管扩张或其它肺部疾病。气管、支气管内膜感染结核杆菌后，其粘膜或粘膜下层先后出现充血水肿，多为粘膜的单纯性炎症，炎性反应突出，范围广泛，白色分泌物增多，继之出现结核性浅表溃疡、内膜肉芽肿、粘膜粗糙不平、小颗粒状结节形成，使管腔变狭窄而通气不畅，如侵犯粘膜下层和软骨，形成气管填塞或纤维化疤痕性气管狭窄［1］。由于病变部位的特殊性，使这特殊的病理过程，造成影像学无固定的和特异的临床表现，极易造成误诊和漏诊。支气管内膜结核误诊和漏诊的主要原因是，临床医师对本病的认识不足，缺乏对本病的诊断经验，临床不重视支气管镜检查，不重视痰查抗酸杆菌及结核菌素试验。为防止误诊和漏诊，临床医师应注意学习和总结提高临床经验，不断提高对本病的认识和诊断水平，在接诊咳嗽时间长、咳血或痰中带血、发热、胸闷、胸痛、气短、喘息、呼吸困难、抗炎治疗效果不理想者，无论青年还是老年，有无结核病中毒症状及体征，有无结核病史及结核病密切接触史，肺部X线检查有无结核病变，都应考虑到支气管内膜结核的可能。纤维支气管镜是诊断该病的主要方法，痰查抗酸杆菌简单易行，反复多次检查可提高阳性率，结核菌素试验阳性有助于本病诊断，应重视纤支镜检查，重视痰抗酸杆菌检查及结核菌素试验。因支气管内膜结核病灶多分散，部分患者纤支镜及上述检查仍不能确诊，又高度疑为支气管内膜结核者，可进行诊断性抗痨治疗。

参考文献