36例创伤性休克院前急救与护理体会

　　　　 作者：刘娅萍，杨逢升，吕静娜

【摘要】 　　目的提高创伤性休克的院前急救处置能力，有效降低死亡率。方法36例创伤性休克患者在现场急救时迅速作伤情评估，实施有效的救治方法，转运途中严密监测病情变化，做好患者心理护理。结果36例病例中，安全送入医院30 例，死亡6例，其中1例到现场已死亡，2例现场抢救无效死亡，3例转送途中因循环衰竭死亡。死亡原因均系创伤严重，失血过多，延误抢救时间及合并多脏器功能衰竭。结论健全的急救队伍，快捷、有效的现场急救措施、转运途中的严密监测及做好心理护理，有效的提高了抢救严重创伤性休克患者的成功率。

【关键词】 创伤性休克；院前急救；护理体会

　　1临床资料

　　1.1一般资料2009年1月~2010年1月我院急诊科院前救治36例各种原因所致创伤性休克病人。男22例，女14例；年龄8~62岁。致伤原因：车祸伤18例，刀刺伤 5例，化学性灼伤3例，高处坠落伤4例，机械挤压伤3例，其他创伤3例。损伤部位：颅脑损伤7例，胸部损伤5例，腹部损伤4例，多发伤6例，多发伤合并骨折9例（开放性骨折6例、闭合性骨折3例），颅脑并胸部损伤2例，胸腹联合伤1例，会阴撕裂伤2例。本组病例都处于不同程度的休克期，其中重度休克11例。

　　1.2急救结果36例中，安全送入医院30 例，死亡6例，其中1例到现场已死亡，2例现场抢救无效死亡，3例转送途中因循环衰竭死亡。死亡原因均系创伤严重，失血过多，延误抢救时间及合并多脏器功能衰竭。

　　2院前急救

　　2.1立即启动急救小组，对呼救者进行电话指导值班医护人员接到现场急救电话后，应向求救人员、伤员或者目击者初步了解受伤情况（如车祸伤、高处坠落伤等，受伤人数、受伤部位，伤者是否清醒、是否有活动性出血等情况），并通过电话，指导伤员进行自救与互救（如脱离危险环境、简单包扎、止血或将伤者送到离出事点较近的医院急救等）。详细记录急救地点及伤者病史。在进行电话指导的同时，迅速通知出诊急救医护人员，根据电话中询问的病史，备急救药品、急救仪器，3~5min内出车。

　　2.2到达现场后，立即脱离危险环境出诊医护人员到达现场后，首先迅速评估周围环境是否安全，避免造成二次伤害，使伤员迅速安全地脱离危险环境。搬运伤员时动作要温柔，尽量避免过快过猛的动作，切忌将伤肢从重物下拖出来，以免造成继发性损伤。

　　2.3迅速评估病情根据伤员的意识状态、瞳孔、呼吸、血压、脉搏、心率及肢体末梢循环情况等快速、简捷判断伤情。可采用一看（看神志、面色）二摸（脉搏、体温）三测（血压）四询问（问简要病史）的综合方法对伤员进行伤情判断。同时进行合理、有效的确定性抢救。

　　2.4开放气道，保持呼吸道通畅伤者取去枕平卧位，头偏向一侧或取中凹位（头胸抬高10°~20°，下肢抬高20°~30°）。给予持续低流量氧气吸入，保持呼吸道通畅，迅速清除口腔异物、分泌物，对窒息或有呼吸窘迫的伤员，可采用口咽通气管、喉罩植入术、气管插管等建立人工气道。若发现心搏骤停，应立即实施胸外心脏按压术，对伤员休克程度进行评估。

　　2.5迅速建立静脉通道快速补充有效循环血量是抢救创伤性休克患者的一项非常重要措施。护士应争分夺秒，争取在休克早期建立2条静脉通道，以免休克中、晚期外周静脉充盈不足、萎陷，造成穿刺困难。因此，院前急救中的静脉通道建立，应首先选择浅表粗大的外周静脉，我科在院前急救中均使用BD“竸玛”密闭式Y型浅静脉留置针（18~20﹟）建立，此留置针导管为软性导管，置入血管后活动度强，避免在搬运伤者或转运途中静脉通道的阻塞。其次，此留置针可同时连接2组液体，节省抢救时间，提高了抢救效率。

　　2.6根据休克指数，补充血容量创伤性休克是低血容量休克，早期治疗应快速补充血容量，可根据休克指数进行指导治疗。休克指数＝脉率÷收缩压，其正常值为0.5，表示血容量正常；如休克指数为1，表示丢失的血容量为20%~30%（约1000~1500ml）；如休克指数为＞1，表示丢失的血容量达30%~50%（约1000~1500ml）；扩容常用液体为：羟乙基淀粉酶、低分子右旋糖苷40、复方氯化钠等。其次，视病情需要给予各种药物，主要是正性肌力药，以加强心肌收缩力，升高血压。常用药物有：多巴胺、间羟胺等，视血压变化调节滴注速度、用药剂量。留置尿管，观察和记录单位时间内尿量，扩容的有效指标是使每小时尿量维持在30ml以上［1］。

　　2.7纠正引起休克的原因

　　2.7.1止血在创伤中大出血引起休克占首位，因此控制出血是抢救创伤性休克的紧急措施，也是减少现场死亡的最重要措施。最有效的紧急止血方法是加压止血法，压迫出血伤口或肢体近端的主要血管，然后在伤口处用敷料加压包扎，并将伤部抬高，以控制出血。对四肢大血管破裂，则可用橡皮止血带或充气止血带，需在扎止血带部位衬以布料，避免止血带损伤局部皮肤。记录上止血带时间，每1h松解一次，每次松1~3min，止血带累计使用时间不超过4h，松解止血带时，不可突然松开，松开时应压住伤口，防止大出血，加重休克。再次上止血带时，应避开原处，应在原处上下0.5cm处［2］。

　　2.7.2止痛疼痛引起的休克仅次于大出血，疼痛常加重休克，所以必须及时处理。根据病情可适当给予止痛药。一般肌肉注射吗啡5~10mg或哌替啶50~100mg，可有效解除病人痛苦及疼痛带来的恶性刺激。但要注意病情不明及合并呼吸困难者禁用吗啡，并注意观察止痛药物的副反应。

　　2.8包扎固定及搬运对开放性伤口，应包扎固定，以免继续污染。骨折部位用夹板或外固定支具（如：股胫腓支具、胫腓骨支具、前臂吊带）固定，可以减少骨折端活动，防止血管、神经进一步损伤。伤员经过初步处理后，需正确搬运，可减轻伤员疼痛及二次损伤，搬运时采取三人水平线搬运法，必须保持伤肢固定，切勿弯曲、扭动。

　　3转运路途中的监护

　　休克发病急、进展快，病情发展迅速。所以在抗休克过程中应始终严密监护病情，边积极抗休克边转运。

　　3.1救护车上伤者的体位安置，防止和避免增加损伤伤者在救护车担架上取平卧位，昏迷者头偏向一侧，防止呕吐，致误吸。其次，伤者双足部朝向车头，头部朝向车尾部，以免救护车在路途中因为惯性作用使伤者脑缺血，停车时要求驾驶员逐渐减速，不要骤停。疑有颈椎损伤的伤者应使用颈托固定，头两侧放置沙袋或软枕固定，保持头部自然中立位；脊柱骨折的伤者需保持头、颈、躯干在同一水平线上，可采用约束带固定伤者，防止转运路途的颠簸，导致继发性损伤。

　　3.2严密观察病情变化（1）行救护车上多功能心电监护仪持续监测，密切观察血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化；（2）观察患者神志表情、皮肤粘膜及周围循环灌注情况，有头部外伤者应同时监测瞳孔和意识的改变；（3）准确记录每小时尿量，颜色了解肾灌注情况；

　　3.3全面动态观察创伤性休克患者多数伴有复合性损伤，观察病情时不能只顾受伤部位，必须将其作为一个整体进行全面动态观察。如：患者出现腹痛、腹肌紧张，应考虑有无内脏器官、血管破裂出血；当患者皮肤粘膜有出血点、瘀斑，伤口异常渗血，提示有发生弥散性血管内凝血的可能，必须提高警惕。

　　3.4保暖休克患者体温较低，应给予加盖棉被，禁忌任何形式的体表加温，以免增加局部耗氧，加重组织缺氧。

　　3.5心理护理急性创伤是引起心理危机的一种常见因素，创伤早期心理干预直接关系到伤者的治疗及预后，尤其对意识清醒的患者，心理护理应贯穿在整个急救护理中。创伤患者面对突如其来的沉重打击，毫无心理准备，会产生不同程度的心理应激反应，如：恐惧、紧张、害怕、痛苦、绝望等心理改变，甚至情绪休克等心理反应。由于求生的本能，他们急切盼望得到快捷、有效地治疗和护理，对医护人员表现出极大的依赖与信任。因此，出诊医护人员应以从容、镇定的态度，熟练的急救技术，稳重的姿态处理伤者，给伤者信任与安全。然而在急救过程中由于工作特点的关系，不允许护士与伤者有更多的语言交流。此时应注意非语言交流的运用，给予伤者热情的、关切的、鼓励的目光，恰当的抚摸或轻拍背、握手等均能使伤者感受到重视和关爱，对救治充满信心。

　　4护理体会

　　4.1建立训练有素的急救队伍对院前急救的重要性建立一支训练有素的急救队伍对严重创伤合并休克的伤者至关重要。严重创伤合并休克的伤者病情极为严重，随时可能死亡，在院前急救过程中，急救人员应争分夺秒，掌握好急救方法及常用操作技术，并应具有高度责任心和同情心，迅速、勇敢。机智、准确的把伤员从现场救出来，安全的送到医院。这就对急救护士提出更高的要求，作为从事院前急救的护理人员不仅要有高度的责任心和爱心，还要有良好的身体素质和心理素质。出诊护士还要具备果断处理问题的能力，在紧急情况下，能独立承担各种抢救工作，如：心肺复苏术、气管插管术、深静脉置管术、便携式呼吸机、心电除颤仪等仪器的操作。

　　4.2缩短院内反应时间，重视院外急救院前急救的反应速度是急救成功与否的关键因素之一。出诊医护人员、驾驶员要随时处于待命状态，坐岗值班。其次，配备二线出诊医护人员，24h待命。我科严格规定外出急救出诊时间，从接到急救电话开始计时，白天要求3min内出车，夜晚要求5min内出车。保证院前各种急救药品、仪器齐全，合格完好率达100%。接到急救电话人员迅速判断需要急救地点、人数、事件。创伤性休克伤者初期的现场急救十分重要，应重视伤后1h的黄金抢救时间，使伤者在尽可能短的时间内获得最确切的救治。

　　4.3院前急救与院内后续治疗有机结合是严重创伤者成功救治的保障我科要求，凡遇到重大事故、突发意外事件、严重创伤的伤者时，在积极进行院前急救的同时，将现场得到的第一信息及时传送到医院，以便院内后续急救人员做好抢救工作的准备（如：通知辅助科室的床旁彩超、床旁X线摄片以及临床专科会诊等），确保“急救绿色通道”畅通，使院前急救与院内抢救有机结合，有效的提高抢救严重创伤性休克患者的成功率，减少伤残率。

参考文献