【摘要】 目的探讨肿瘤患者PICC的置管方法及护理措施。方法回顾性分析我院2009年4月～2010年1月34例PICC置管患者病历资料，探讨肿瘤患者PICC的并发症及预防措施。结果34例患者一次置管成功率为91.2 %；静脉炎发生率5.9 %；经贵要静脉PICC置管，静脉炎发生率较低（P&<0.05）。结论PICC是肿瘤患者理想的输液治疗通道，经贵要静脉置管成功率高，导致的静脉炎较低。
【关键词】 PICC；化学治疗；并发症；护理
化学治疗(简称化疗)是肿瘤患者临床治疗的重要手段，但长期的化疗易致外周静脉受损。因此，建立一条理想的静脉通道，不仅可以减少病人重复静脉穿刺的痛苦，更重要的是可以避免化疗药物对外周静脉的破坏和局部组织的刺激，从而保护外周血管，减少局部不良反应，保证化疗全程的顺利进行［1］。我科自2009年4月～2010年1月对34例长期化疗肿瘤患者采用外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC) 有效的避免了高渗液体及化疗药物外渗引起的静脉炎及组织坏死，为患者开辟了一条方便、安全、有效的静脉输液通路。报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料34例肿瘤患者中，男14例，女20例，年龄38～56岁，平均48.4±3.4岁。其中经贵要静脉置管31例，经其他静脉置管3例。 全部采用BD公司生产的PICC导管置管，型号为5F。
1.2方法
1.2.1沟通置管操作前，护士向患者和家属详细解释实行PICC的目的、方法以及优点；指导患者术中如何配合；讲解可能出现的并发症以及置管后的日常护理措施，以消除患者的顾虑和紧张情绪。
1.2.2置管前准备评估病人的血管情况，通常选择穿刺右侧贵要静脉或肘正中静脉。选择血管时应注意血管的弹性及显露程度，以保证穿刺成功。同时应根据患者的输液治疗计划，选择适宜的PICC型号，以降低并发症的发生。
1.2.3操作方法患者取平卧位，上肢外展90°，不能平卧的患者，可以取半坐卧位。从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节，再向下至第三肋间隙以测量拟置管长度。上臂中部扎止血带，观察静脉充盈后，穿刺部位常规消毒，铺孔巾，戴无菌手套，0.1%利多卡因局部麻醉，按常规静脉穿刺方法持穿刺针穿刺静脉。从回血帽观察到回血后，保持穿刺针的位置，隔无菌巾松开止血带，轻压穿刺点上方血管止血，撤出穿刺针芯，将PICC导管由外套管送入至预测长度。送管时嘱患者将头偏向穿刺侧并将下颌靠近肩部，以防止导管进入颈内静脉，撤除外套管及导丝，固定。抽吸至回血，连接肝素帽及密闭输液器。穿刺点放无菌小方纱，3M敷贴“S”形固定导管，以穿刺点为中心用弹力绷带加压包扎24小时。穿刺结束后常规拍X光片确定导管尖端最佳位置：第2、3肋间，并记录。穿刺第2天换药1次，以后每3～7天换药 1次。
2结果
PICC患者留置导管时间最短5天，最长120天，平均92.1±4.5天。其中共有31例病人一次置管成功，成功率91.2%。另外3例选择其它血管后亦置管成功。术后X线摄片发现有2例患者PICC导管位于颈内静脉，经调整后复查X片位置均正常。
在所有PICC患者中，肢体肿胀的发生率较高，达35.3%；局部皮肤红肿、疼痛为11.8%；静脉炎5.8%；静脉血栓的发生率为2.9%，未发生穿刺点感染及药物外渗。经贵要静脉置管及经其他静脉置管的患者中分别有1例发生静脉炎，而经贵要静脉置管的患者静脉炎的发生率较低，差异有统计学意义（χ2=4.478；P&<0.05）。
3讨论
3.1PICC是肿瘤患者理想的输液治疗通道肿瘤病人经常需要长期静脉输注化疗药物及高浓度营养物质，临床传统的用药途径 — 反复浅静脉穿刺，不可避免地给病人带来痛苦，同时化疗药物的特殊不良反应易导致外周血管损伤。PICC是由外周静脉穿刺置管，其导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉，化疗药物经PICC导管输入后迅速被血液稀释，从而解除了药物对静脉的刺激，避免了反复静脉穿刺所致的机械性静脉炎，以及化疗药物外渗致组织坏死的发生。本组34例患者平均置管时间92.1±4.5天，无一例发生药物外渗及感染，说明对于需长期化疗的肿瘤患者来说，PICC是一条方便、安全的输液通道。同时，病人行PICC置管后，平均行X线定位1～2次，减少了治疗费用，也降低了X线的照射剂量。
3.2经贵要静脉置管可以降低PICC静脉炎的发生PICC置管的穿刺部位通常选择贵要静脉、肘正中静脉或头静脉。因为贵要静脉粗直、静脉瓣膜较少，当上肢外展90°时为最直接的途径，穿刺成功率高，故为首选［2］。本组患者静脉炎的发生率为5.9%。低于文献报道的17%［3］和15.5%［4］。其中经贵要静脉置管31例，静脉炎的发生率为2.9%，与杨浩义［5］等报道的3.8%基本一致。与经其它静脉置管比较，差异有统计学意义（P&<0.05），亦证实选择贵要静脉PICC置管可以降低静脉炎的发生。
3.3正确的护理措施是延长PICC置管时间的关键本组病例平均带管时间92.1±4.5天，未发生感染病例，而正确的护理措施是延长PICC置管时间的关键。
3.3.1局部皮肤护理严格执行无菌技术操作，穿刺部位每周换药两次，换敷贴时应顺着导管的方向由下往上揭，以免导管脱出。注意观察置管处皮温，外留导管长度，有无红肿，液体渗漏，以及局部有无分泌物及其性质等。及时询问患者自觉症状，防止局部感染及导管滑脱。本组有4例患者出现局部皮肤红肿、疼痛，予2%碘伏消毒，每天更换敷料后痊愈，未发生感染。
3.3.2保持PICC导管通畅输液过程中，应先输乳剂、刺激性较大的液体，后输非乳剂、刺激性较小的液体，且输注刺激性药物前后，应用生理盐水冲管；当患者变动体位、大便、恶心、呕吐时应随时观察，调整滴速，以防导管内凝血。如果发现管内凝血，可用5000～10000 U／ml尿激酶缓慢注入导管内，然后将导管关闭，使血栓尽量浸泡在尿激酶中，20～30分钟后再行抽吸。如此反复进行，导管通畅后再用10ml稀释肝素盐水封管。严禁暴力挤压，以免血栓进入循环系统导致栓塞。本组均采用10ml注射器冲管及正压封管的方法，未发生PICC导管堵塞。
3.3.3防止静脉血栓肿瘤病人血液呈高凝状态，为防止血液凝集，我们常规使用50～100u/ml的肝素液10ml封管，并采用脉冲式的正压封管方式将稀释的肝素推注到导管中，当注射至最后0.5～1ml肝素时，一边推注一边退出注射器，保证注射器针头或头皮针为出水状态。在输液间期每3～4天封管 1次。本组有1例患者出现右上肢静脉血栓，该系肺癌晚期恶病质患者，长期卧床致血栓形成。予以拔出PICC导管，溶栓治疗后症状好转。
3.3.4静脉炎的防治静脉炎常表现为导管走行方向的静脉红肿、疼痛 、皮温增高等。为防止静脉炎的发生，在送内导管时，动作一定要轻柔，慢慢地将内导管送入，以减轻对血管壁的损伤。化疗可使血管上皮细胞坏死，管壁变薄，弹性下降，静脉萎缩变细，置管后更易引起血管壁机械性损伤而导致静脉炎，故应避免在曾输注化疗药物的血管置管［6］。最好选择在化疗前2天给予PICC置管，使机体对导管有一个适应过程再进行化疗，以避免导管本身和化疗药物两者同时作用于血管，增加静脉炎的发生率［7］。本组有2例患者出现静脉炎，我们采用50%的硫酸镁湿热敷，每日3次，每次30分钟。同时用TDP灯行局部理疗，每日3次，每次30分钟，并外涂喜疗妥等处理，患者症状均缓解。
3.3.5上肢肿胀的处理PICC置管后，置管侧上肢因静脉回流部分受阻易引起肿胀。为防止发生上肢肿胀，置管后嘱患者早期抬高穿刺侧上肢，避免上肢用力和肘关节伸屈活动，以促进静脉回流。本组共有12例患者先后出现上肢肿胀，其中10例给予局部50%硫酸镁湿热敷，TDP灯理疗，嘱患者抬高患肢等措施后明显缓解。另外2例症状缓解较慢，因患者要求而拔出导管，拔管后予以理疗后均缓解。
4小结
PICC为长期化疗的肿瘤患者提供了一条安全、可靠的输液通道，减轻了患者反复静脉穿刺的痛苦，降低了静脉置管并发症的发生，节约了治疗费用。同时PICC操作简单，经贵要静脉置管成功率高，此技术值得在肿瘤病人化疗过程中广泛开展。
参考文献
［１］邓健，徐廷惠，李成琳，等．PICC导管在肿瘤大剂量化疗中的应用及护理［J］．护士进修杂志，2001，16(9):672-673.
［2］张静．PICC在内科重症监护室的应用及观察［J］．护士进修杂志，2002，17(10):785-786．
［3］林荷梅，李旭英，袁忠．PICC置管68例并发症原因分析与对策［J］．齐鲁护理杂志，2008，14(9)：86-87.
［4］宋宇，王欣然，韩斌如．PICC置管后机械性静脉炎的防护进展［J］．中华护理杂志，2008，43(3)：266-267.
［5］杨浩义，丁蔚，乔美珍. 肿瘤患者化疗中 PICC置管常见并发症的原因及护理［J］. 齐齐哈尔医学院学报， 2009，30(18)：2324-2325.