【摘要】 目的 探讨经尿道膀胱肿瘤电切术手术指征、手术方法和治疗效果。方法 对123例膀胱肿瘤行TURBT+术后羟基喜树碱灌注治疗。结果 123例均一次成功119例，4例发生膀胱壁穿孔而改行膀胱部分切除，1例同时行膀胱输尿管再植术。术后106例随访9月-3年。术后3年内，有31例肿瘤复发，复发率24.2%，与文献报导相近，3例术后1年肿瘤全身转移死亡。17例系肿瘤原位复发，再次行TURBT 切除术，11例原位+异位复发，行膀胱部分切除术。结论 TURBT治疗膀胱低级别、低分期小肿瘤创伤小，恢复快，安全可靠，术后膀胱灌注能巩固疗效。
【关键词】 膀胱肿瘤; 经尿道电切术 ;膀胱灌注
我院2004年8月-2009年8月采取经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)治疗123例膀胱肿瘤，术后常规灌注羟基喜树碱，取得良好的临床疗效，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组患者共123例，男89例，女34例。年龄;32-75岁，平均55.2岁。45例合并前列腺增生，67例合并高血压，37例有慢性支气管炎 肺气肿，糖尿病27例。114例均为初发病例，瘤单发，瘤体直径1.5～3.5cm，乳头状瘤24例，广基浸润性肿瘤1例。移行细胞癌123例。原位癌11例，G1 67例， G2 39例，G3 17例。17例为复发病例。所有病例均行膀胱镜检查并取活组织病理检查确诊。分布于膀胱顶壁14例，左侧壁型41例，右侧壁28，膀胱三角区和膀胱后壁50例，膀胱颈口4例。123例病人均行经尿道肿瘤电切除术119例，4例发生膀胱壁穿孔而改行膀胱部分切除，1例同时行膀胱输尿管再植术。术后定期膀胱灌注羟期喜树碱化疗。
1.2 治疗方法
123例病人，共行TURBT 123台次，一次成功119例，4例发生膀胱壁穿孔而改行膀胱部分切除(1例同时行膀胱输尿管再植术)。17例系外院手术后，肿瘤原位复发，再次行TURBT 切除术。手术选用英国佳乐等离子电切镜，灌洗液为蒸馏水。设置电切功率160W电凝功率60～80W，镜体进入膀胱后，观察瘤体与输尿管口和膀胱三角区的解剖关系，了解膀胱内是否有结石和憩室形成，前列腺有否增生肿大，致后尿道梗阻。对广基性肿瘤先行电切瘤体至肿瘤根部，深达浅肌层。电凝灼烧基部及周围1.5～2.0cm的粘膜和肌层。对直径不大的带蒂肿瘤，基底部容易曝露，切除时可从基底部开始，采取顺行性切除法。对较小的肿瘤可直接汽化瘤体。冲洗并完全取出切除的组织。术后保留三腔尿管。术后立即定期灌注化疗药—羟基喜树碱10mg加生理盐水40ml灌注膀胱1次/周，连续6次后，改1月一次，连续灌注2年。67例坚持完全部灌注疗程，24例完成1年疗程，32例仅完成3～7月的灌注疗程。
2 结 果
本组病例单纯TURBT时间为15～57分钟，平均38分钟，29例侧壁肿瘤发生闭孔神经反射，4例发生膀胱壁穿孔，改作膀胱部分切除术。术后留置三腔尿管4～6天，术中、术后无一例发生大出血，无电切综合征发生和尿道狭窄等并发症。术后每三个月复查一膀胱镜。术后106例随访9月～3年。术后3年内，有31例肿瘤复发，复发率24.2%，与文献报导相近，3例术后1年肿瘤复发伴全身多处转移死亡。2例系肿瘤原位复发，其中一例为升级为Ⅲ级移行细胞癌，基底部浸润广泛，11例原位+异位复发，行膀胱部分切除术。
3 讨 论
浅表膀胱肿瘤约占膀胱肿瘤的70%～80%，首选TURBt+膀胱灌注羟基喜树碱治疗，对患者打击小，可反复手术而不增加难度，保留膀胱术后病员生活质量高，符合“保留器官的局部手术加化疗”这种近年来国际上治疗肿瘤的新趋势[1]。(TURBT)手术适应症是低级别、低分期的膀胱肿瘤，对单发、有蒂、基底局限、肿瘤体积较小的浅表性肿瘤首选TURBT治疗。分化不良的CG3级浸润膀胱深肌层CT3期以上的膀胱肿瘤应首选开放手术治疗。TURBT的禁忌症有尿道狭窄、憩室内肿瘤。对合有前列腺增生患者不作同期手术治疗，因考虑肿瘤细胞脱落后粘附并种植在损伤的尿路上皮，使用蒸馏水%作灌洗液，可以破坏单个脱落的肿瘤细胞[2]。
术后处理围手术期主要是留置尿管引流，膀胱冲洗和预防感染。长期处理重点是定期复查和膀胱灌注化疗药物，常用化疗药物有羟基喜树碱、比柔比星等，灌注治疗有杀死残留肿瘤，降低复发率，延长复发间隔和防止肿瘤进展的作用[3]。
据有关膀胱肿瘤复发情况调查显示[4]，TURBT或膀胱肿瘤部分切除术后，不作进一步治疗，分化良好的孤立性小肿瘤，复发率高达50%～70%，分级进展率为10%～30%，分期进展率为4%～30%。膀胱肿瘤中继发上尿路肿瘤者总体为2%～4%，高分级、多源性、高复发、原位癌、或浸润至输尿管、尿道者更易发生。因而术后复范围应包括上尿路在内。膀胱肿瘤TURBT后，复发与以下因素有关[5]：(1)手术范围不够，残留部分肿瘤组织。(2)切除的肿瘤细胞种植于手术创面。(3)新生肿瘤。(4)术后未作或未坚持全程的℅化疗药物灌注膀胱。杨德安等[6]，将TURBT与膀胱肿瘤部份切除术进行比较，认为TURBT和膀胱部份切除术的肿瘤复发率相似。我院行TURBT治疗123例，后复发31例，复发率24.2%，回顾分析我院开放式膀胱肿瘤部分切除术87例，复发率28%，与文献报导相似。
TURBT切除膀胱肿瘤时应注意以下几点：(1)较大的肿瘤，基底不易暴露，应从肿瘤一侧开始作蚕食样逐刀切除，一旦暴露基底，即从基底将肿瘤一并切除。(2)对多发肿瘤，应从小到大逐个切除，防止先切大肿瘤时因大出血而将小肿瘤遗漏。(3)对于浸润广泛的肿瘤，应在切尽的基础上掌握好切割深度，防止膀胱穿孔。(4)对于侧壁肿瘤，易出现闭孔神经反射，切割时可适当降低电切功率并掌握好时机，点踏开关要快，防止膀胱穿孔和造成膀胱外损伤。(5)切除输尿管口附近肿瘤时，即使未伤及输尿管口，也可能损伤膀胱壁内段输尿管，应少用汽和电凝。术毕应观察喷尿情况。
本组病例治疗结果表明TURBT的治疗效果与开放手术相当，具有操作简便、安全，创伤小，恢复快，无腹壁切口种植风险，在不增加创伤情况下重复治疗，可保留膀胱功能，治疗同时不损害病员生活质量。是治疗膀胱肿瘤行之有效的方法。
参考文献
[1] 梁培禾，聂志林.经尿道膀胱肿瘤切除加术后膀胱灌注治疗[J].临床泌尿外科杂志，2006，21(4)：286-288.
[2] 王伟明，叶 敏，陈建华，等.经尿道膀胱肿瘤电化术(附210例报告)[J].临床泌尿外科杂志，2002，17(9)：461-462.
[3] 杨晓峰，王东文.蒸馏水持续冲洗在经尿道膀胱肿瘤电切术的生物学作用[J].临床泌尿外科杂志，2005，20(8)：489.
[4] Bedford W. Invasive bladder cancer-where do we go from here? Urology， 1996，155:1910-1911.
[5] 吴阶平.泌尿外科[M].济南：山东科学技术出版社，2004：974.
[6] 杨德安，李慎勤，王洪伟，等.TURBT和膀胱部分切除术治疗膀胱肿瘤的比较和选择[J].临床泌尿外科杂志，1993，8(1)：27-28.