结核性脑膜脑炎25例诊治体会

【摘要】 目的 总结当前结核性脑膜脑炎的诊断和治疗经验。方法 对25例结核性脑膜脑炎的临床资料进行回顾性分析。结果 结核性脑膜脑炎的临床表现、脑脊液特点无特异性，诊断主要靠临床医师对临床资料的综合判断，以“早期联合药物抗痨、应用激素、重症患者配合鞘内注药”为主的综合治疗方案疗效显著。结论 结核性脑膜脑炎是肺外结核的最严重类型，早期诊断及规范治疗是提高治愈率、减少后遗症的关键。

【关键词】 结核性脑膜脑炎;诊治

　结核性脑膜炎临床表现不典型易误诊误治。我们对25例结核性脑膜炎进行了分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组25例，男性14例，女性11例，年龄12～76岁，发病到就诊时间1d～6月，平均住院天数16天。

　　1.2 临床表现

　　发热9例(占36%)，头痛21例(占84%)，呕吐16例(占64%)，意识障碍6例(占24%)，脑神经损害3例(占12%)，脑膜刺激征14例(占56%)，合并肺结核11例(占44%)。

　　1.3 辅助检查

　　25例患者均做过腰穿检查，脑脊液压力&>200mmh3O18例(占72%)，细胞数正常1例，异常24例(占96%)，10～910×106/L，均以淋巴细胞增高为主，25例糖、氯化物均降低(占100%)，蛋白增高24例(占96%)，0.56～2.4g/L，抗酸染色均为阴性。本组均有头部影像学检查，其中MRI平扫4例，头部CT平扫21例(占84%)，脑室扩张、脑积水4例(占16%)，脑实质病变3例(占12%)。

　　1.4 治疗方法

　　1.4.1 抗痨治疗

　　本组采用联合化疗方案，2～3HRZS(E)/9～10 HRE(2～3月为强化期，9～10月为巩固期，H-异烟肼，R-利福平，Z-吡嗪酰胺，S-链霉素，E-乙胺丁醇)，对链霉素过敏者和/或出现不良反应的，以乙胺丁醇替换。剂量：H 0.6～0.8/d，E 0.6～0.8/d，R 0.45～0.6/d，S 0.75～1/d，Z 1.5/d晨空腹一次顿服。强化期部分病人可见转氨酶增高，个别出现黄疸，此时R可改为每周2次或停用，但H不可停，只可减量至10～12mg/kg/d。

　　1.4.2 肾上腺皮质激素的应用

　　所有病例在抗痨前提下均并用肾上腺皮质激素，地塞米松20mg/d，1次/d，脑脊液检查明显好转(尤其是脑脊液蛋白含量下降)时开始减量，总疗程6～8周。

　　1.4.3 降颅压治疗

　　颅内压高者应用20%甘露醇125ml，20min之内快速静滴，每1次/4～8h，若降颅内压疗效差者静脉联用速尿。本组1例经过积极脱水治疗后仍难以控制高颅压，行侧脑室引流术。

　　1.4.4 鞘内注药治疗

　　15例病情较严重的患者行腰穿取脑脊液标本用于常规生化化验，鞘内缓慢注入异烟肼200mg+地塞米松5mg，2次/周，对脑脊液压力偏高者可采取适当放去脑脊液降低颅内压。

　　2 结 果

　　经治疗，本组治愈15例(占60%)，症状明显缓解者7例(占28%)，自动出院2例(占8%)，死亡1例(占4%)。

　　3 讨 论

　　结核性脑膜脑炎是一种由结核分支杆菌导致脑膜和脊髓膜非化脓性炎症，是肺外结核的最严重类型。早期诊断及规范治疗是提高治愈率、减少后遗症的关键。结核性脑膜脑炎的临床表现多种多样，抗酸染色、脑脊液培养查到结核杆菌的阳性率极低，只要不能排除结核性脑膜脑炎就应诊断性抗痨治疗，不可因某一化验不典型、某一体征不多见而延误诊治，错过治愈的最佳时机。在抗痨前提下并用肾上腺皮质激素可降低血管通透性、减轻脑水肿，减少并发症、提高存活率、降低病死率[1]。鞘内注药异烟肼使脑脊液中药物浓度快速提高，形成局部高浓度的杀菌环境而增强其杀菌效果，地塞米松能减轻脑实质与脑膜炎症反应，减轻脑水肿，降低颅内压并防止炎性粘连，并且鞘内注药降低了全身用药的副作用[2]。

参考文献