【关键词】 老年人；骨质疏松/ 治疗；诊断
骨质疏松症是一组以骨量减少和骨组织微结构破坏为特征，常见的全身性骨骼疾病，发生率居常见病的第6位，全球约有2亿人患此病。这种全身代谢障碍疾病所引起的骨痛、骨折等继发性症状或疾病，严重影响了老年人的健康和生活质量。随着老龄化社会的到来，老年性骨质疏松症已逐渐成为世界性广泛关注的问题。现将老年性骨质疏松症的有关临床诊治近况综述如下：
1 诊断
1.1 临床诊断标准 目前，WHO以“骨质疏松的病史和体检包括脆性骨折史、疼痛、身高减少、驼背、呼吸困难、胃肠道症状、精神抑郁和长期残疾”为骨质疏松症的临床诊断标准，把骨密度(BMD)测值法中“T≤-2.5 SD”为诊断骨质疏松症的“金标准”［1］，并多以此值指标治疗并判断预后。但是已有研究认为［2］，此T值反映的只是受试者与受试者所在地区群体峰值骨量相关的参数，即至少必然受到测试地域及人种(或种族)的影响，WHO骨质疏松诊断标准是根据白人绝经后妇女人群数据制定的，而中国老年学会骨质疏松委员会骨质疏松诊断标准学科组于1999年1月制定的《中国人原发性骨质疏松症诊断标准》(试行)，以骨密度作为诊断和分级标准，即“所有病例应排除内分泌疾病及影响骨代谢的慢性病，肝肾功能正常，未服用雄激素，肾上腺皮质激素，降钙素及二膦酸盐类等影响骨代谢的药物”。根据国人体质，参照WHO的标准，制定了中国人原发性骨质疏松诊断标准，由于人种差异，中国人比美国白人、黑人的骨峰值普遍低，因而将BMD≥-1SD为正常，BMD在-(1～2)SD之间诊断为骨量减少，BMD&<-2SD诊断为骨质疏松，BMD&<-2SD，伴有一处或多处骨折，为严重骨质疏松症；在SD不便应用时，可采用骨量丢失的百分率(%)诊断法，BMD丢失12%为正常，BMD丢失13%～24%诊断为骨量减少，BMD丢失25%诊断为骨质疏松症，BMD丢失25%，伴有一处或多处骨折，为严重骨质疏松症［3］。
1.2 生化诊断指标 治疗中的骨生化指标的检测是判断疗效和调整治疗方案简便而有效的方法，常见的应用指标有以下几种：
1.2.1 反映骨形成的生化指标
1.2.1.1 血清碱性磷酸酶(ALP)和骨源性碱性磷酸酶(BALP) ALP和BALP是最常用的评价骨形成和骨转换的指标［4］。ALP最主要的来源是骨和肝脏，由于它是同工酶，因此它对骨组织而言缺乏特异性和敏感性，ALP随着年龄的增加而增加，与骨钙素的变化呈正相关，与骨矿含量变化呈负相关。BALP由成骨细胞分泌，主要作用是通过水解磷脂释放出无机磷，增加局部磷浓度，促进基质矿化，是反映骨形成的重要标志。当体内钙营养缺乏时，甲状旁腺素分泌增加，导致成骨细胞增生活跃；或由于钙摄入不足，生成的内骨组织不能钙化，成骨细胞不能转化为骨细胞，成骨细胞反馈性增生活跃，这些情况导致成骨细胞分泌大量的BALP入血，造成血中BALP的活性增高，此时，测定血中BALP可准确反映骨改变的早期结果。
1.2.1.2 骨钙素 亦称骨钙蛋白(BGP)，BGP在维持骨的正常矿化速率、抑制异常的羟磷灰石结晶、抑制软骨矿化速率中起作用，而且BGP与腰椎BMD成负相关。朱欢丽等［5］认为血清骨钙素是反映骨形成特异性和敏感性较高的指标，有助于原发性骨质疏松症的早期诊断。
1.2.1.3 血清Ⅰ型前胶原羟基端前肽(PICP)和氨基端前肽(PIMP) PICP和PIMP在血循环中的含量主要反映Ⅰ型胶原的合成速率及骨转换情况，升高提示Ⅰ型胶原的合成速率加快，骨转换活跃。朱震等［6］研究认为，PICP对于评价绝经后妇女的骨形成及药物治疗效果有一定意义，而BGP和PICP相比，PICP是骨形成更为特异和敏感的指标。
1.2.2 反映骨吸收的生化指标
1.2.2.1 血浆抗酒石酸盐酸性磷酸酶(TRAP) TRAP主要存在于骨、前列腺、溶酶体、红细胞、血小板和脾脏中，免疫组化方法证明，骨TRAP存在于重吸收小囊泡中，从破骨细胞(OC)分泌入血。最近的一些研究表明［7］，破骨细胞来源的TRAP-5b具有酶活性，通过测定血清中具有酶活性TRAP-5b含量，可准确反映骨吸收率。国外的临床实验［8］也表明：血清中TRAP-5b水平是一个较好的抗吸收治疗检测指标。
1.2.2.2 Ⅰ型胶原交联羧基末端肽( carboxyterminal crosslinked telopeptide of type Ⅰcollagen，ICTP) 在骨的有机质中，90%以上为骨Ⅰ型胶原。骨吸收增加时，释放到血中的骨Ⅰ型胶原降解产物增加，ICTP即为骨Ⅰ型胶原降解产物中的一种。血清ICTP是含有3种氨基酸序列的交联，在Ⅰ型胶原降解时以完整的免疫性蛋白形式进入血中，血中ICTP主要经肾排泄。血中ICTP的值可直观反映骨吸收情况，有利于早期诊断原发性骨质疏松症以及判断原发性骨质疏松症经治疗后骨吸收情况是否减缓。Garnero等［9］研究认为，ICTP来自于骨吸收和疏松结缔组织降解，是反映骨吸收高度敏感的特异性指标。Charles等［10］测定绝经后骨质疏松症患者血清ICTP浓度，结果显示ICTP与骨吸收率明显相关，并认为ICTP在其他结缔组织中含量很少，可特异性地反映骨病变。Zhang 等［11］通过放射免疫法测定了252例中老年志愿者血清ICTP，发现实验中骨质疏松组的ICTP值明显高于正常对照组，故认为血清中ICTP浓度的增高与骨溶解有关，反映骨质疏松症患者骨吸收增加。
1.2.2.3 NTX和CTX 结合肽末端的胶原产物Ⅰ型胶原交联N末端肽(NTX)和Ⅰ型胶原交联C末端肽(CTX)被认为是更特异的反映骨吸收状态的指标。在受试患者的尿样中，NTX和CTX的含量较游离的吡啶啉(Pyr)和脱氧吡啶啉(D-Pyr)增加更明显，而在双磷酸盐等抗骨吸收药物治疗后，NTX和CTX的含量显著降低，游离型的则无太大变化。多项研究证实［12］NTX/Cr和CTX/Cr与BMD呈显著负相关，因此NTX和CTX也是反映骨吸收的特异指标。
1.3 影像学测量诊断 BMD测量是利用X线和其他技术对人体骨矿含量(BMC)、BMD和全身体质成分进行无创性定量分析的方法，目前常用的测量方法有双能X线骨密度仪(DXA)、定量超声(QUS)和定量CT(QCT)等，以DXA应用最广。利用DXA可测量脊柱和髋部等中轴骨部位，前臂和全身的BMD并可做全身体质成分分析。以往的骨质疏松流行病学调查和临床试验用药都使用的是DXA，有很充分的数据、体外实验证实：DXA测量的BMD与骨强度密切相关。目前BMD测量是判断骨质疏松治疗是否有效的主要指标，是治疗骨质疏松新药临床观察的主要指标之一。现在使用最多的还是QCT法(即用CT机进行BMC的定量检查称为定量CT［13，14］即QCT技术)，它的原理是由于骨内矿物质对X线的高衰减率，CT图像中骨组织的CT值较高，但不同的骨CT值是不同的，这种差异主要是由相同体积内骨组织内矿物质含量不同造成的。
2 治疗
2.1 西药应用 钙和维生素D3是预防和治疗骨质疏松症的基本药物，无论应用何种药物治疗都应保证每天1000mg钙和400～800IU维生素D3的摄入。依作用机制，骨质疏松症防治药物一般分为下面四类：①骨吸收抑制剂：雌激素、抗雌激素剂、降钙素、双膦酸盐；②刺激骨形成药物：雄激素，促蛋白合成激素，维生素K，微量元素，他汀类调血脂药；③兼有抑制骨吸收和促进骨形成药物：植物性雌激素药物，维生素D及其衍生物；④其他：甲状旁腺激素，噻嗪类药物。还有一种序贯疗法(又称ADFR疗法)是由Frost［15］于1979年首先提出的，即激活(activation)-抑制(depress)-停药(free)-重复(repeat)，包括骨吸收与骨形成这两个过程“即在激发骨重建启动后，及时抑制骨吸收，进而促进骨形成，对骨重建各阶段使用有针对性的药物，使骨重建始终处于正性骨平衡状态”的用药方案。
2.2 中药应用 中医理论认为，人体是一个有机的整体，内部充满阴阳对立统一的关系。对本病的认识及治疗原则均体现了整体观念，总结出中老年人随年龄渐增，肾精衰、天癸竭而成衰退之虚象。肝肾亏虚，脾胃失健，气虚血瘀，充养乏源，故而筋骨失养致骨枯痿软，无以作强，故见腰背疼痛，胫酸膝软。治法上强调整体论治，以“治病必求其本”的指导原则，宗补肝肾，强筋骨之大法，并调脾胃，畅气血，先后天共补，气血阴阳共调，以求虚弱得补，瘀滞得通，使精充血活，骨正筋柔，起到防治骨质疏松的作用。如彭支莲等［16］对脾气虚型用参苓白术散，补中益气汤加减；肾阴虚型用左归丸，六味地黄丸加减；脾肾亏虚型用黄芪、白术、茯苓、杜仲、续断、枸杞和千年健等药加减；肝肾亏虚型用杜仲散、健步虎潜丸加减。徐超英等［17］ 在西药基础上，配合自拟补肾健脾通络汤治疗原发性骨质疏松症，在一定程度上增高骨钙量，明显改善临床症状，提高患者的生活质量。
2.3 针灸疗法
2.3.1 针刺 本病以肾虚为主，故多用毫针补法。欧阳钢等［18］将62例原发性骨质疏松症患者随机分为针刺组32例、艾灸组30例，分别采用针刺或艾灸足三里、关元、脾俞、肾俞、太溪、三阴交进行对比研究，结果表明，针刺和艾灸均能提高腰椎部的骨密度(P&<0.01或P&<0.05)，针刺组优于艾灸组(P&<0.05) 。周晓莉等［19］采用“双固一通”针法，即在腰背部夹脊穴和委中穴常规针法上，增加关元、足三里穴以固先天养后天，结果显示“双固一通”针法与常规针法均可提高骨密度，但以前者为佳。周亚娜等［20］通过针刺悬钟穴、肾俞穴、命门穴治疗原发性骨质疏松症96例，根据骨密度改变以及骨质疏松症症状分级量化表进行评分，结果：临床痊愈8例，显效42例，好转38例，无效8例，有效率为52.08%，提示针刺能有效改善患着的临床症状，提高患者的骨密度。
2.3.2 针药结合 欧阳钢等［21］在服用钙尔奇-D基础上，将64例原发性骨质疏松症患者随机分成补肾组和补脾组，分别针刺补肾穴和补脾穴连续治疗6个月。结果：补肾组和补脾组均能明显地提高原发性骨质疏松症腰椎的骨密度，且两组之间无明显差异，说明就针灸治疗骨质疏松症而言，在服用西药的同时，既可以选用补肾腧穴也可以选用补脾胃的腧穴进行治疗。韩晶等［22］运用电针华佗夹脊穴配合口服珍牡肾骨胶囊治疗绝经后骨质疏松症，并与单纯电针、单纯口服药物进行随机对照观察，同时作血清雌二醇、孕酮、钙、磷、ALP进行检测分析，并对骨痛及衰老症状进行评分观察，结果针药结合治疗绝经后骨质疏松症的综合疗效以及血钙、磷、ALP、雌二醇、孕酮检测结果的恢复明显优于针刺组或药物组的治疗。
2.3.3 艾灸 林伟春等［23］用艾灸肾俞、脾俞、肝俞等穴位和雌激素替代疗法治疗58例绝经后骨质疏松症患者，治疗后骨密度值都有提高，但尚未达到正常骨密度水平，两组治疗前后差异有高度显著性(P&<0.01)，两组间治疗后骨密度比较差异无显著性(P&>0.05)，表明艾灸等康复疗法达到雌激素替代治疗作用，相当于具有内源性激素作用。
2.4 运动疗法 运动是预防骨质疏松最有效的方法之一。负重锻炼，如散步、慢跑、爬楼梯和跳舞有助于减少骨丢失和保持晚年的骨量，坚持每次45min，每周3次或4次的负重锻炼可通过提高身体的灵敏性和协调性来增加骨密度，预防跌倒。40岁后长期中等强度锻炼有助于阻止老龄化过程中的身高降低。汪利合［24］采用ADFR方案结合运动疗法治疗本病86例，临床症状改善率：自发性腰背痛改善率为100%，改变体位性腰背痛改善率为100%，步行时腰背痛为96.50%；治疗前后骨密度的变化具有显著性。
2.5 饮食疗法 钙是形成骨组织的主要成分，只有摄入足量的钙才能有效促进骨形成，每日钙的需要量：青春发育期1000～1200mg/d，哺乳期1000～2000mg/d，成人400～500mg/d，绝经期妇女1200～1500mg/d，老年人1000～1200mg/d。其中多数专家认为成年人应为800mg/d，钙摄入2000mg/d以内对大多数个体都是安全的。含钙丰富的食品主要有乳制品、鱼、虾、虾皮、豆类、海藻类、鸡蛋、骨头汤、粗杂粮、芝麻、瓜子、绿叶蔬菜等。乳制品中牛奶含钙量最高(100ml牛奶中含钙100～120mg)，而且易吸收，我国人群平均食物摄钙量约为每人400～500mg/d，属于低钙膳食，食物中钙含量不够应通过钙剂补足。适量的维生素D摄入对钙的吸收是很重要的，不能充分得到日照的老年人每日应补充维生素D 400～800IU，含维生素D丰富的食物有鱼肝油、奶等。
3 结语
由于目前国内外在骨质疏松症诊断标准的定义、概念和方法等理论方面的不统一，导致目前国内“标准”多、方法杂，不利于对急需及时进行正确诊断和有效防治的老年人群进行相应的治疗和预防，这是与当前的新医学模式相违背的。所以改变上述情况并结合实际情况尽快制定出更科学且适合我国人群的、统一的、新的骨质疏松系列诊断标准已势在必行。骨质疏松的治疗多种多样，近年来又有巨大的进展，随着此疾病在日趋老龄化的社会中的日益增加，其何时开始治疗，如何选择各种药物和治疗手段、剂量及疗程等对各科医生都非常重要。骨质疏松的预防对老年社会的到来显得尤其重要，可从4个方面着手：①发现所有可能发生骨质疏松的人群并给予干预措施；②教育并提高临床医师和大众对骨质疏松的警觉性；③根据每个人不同的骨质疏松风险，确保其得到不同的预防、诊断与治疗服务；④监控并评估人群与社区的骨骼保健状况。通过提高临床医师和大众对骨质疏松认知，早期干预，发挥中西药、针灸推拿传统疗法、运动疗法、饮食疗法的优势，提升大众骨骼健康。
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