【关键词】 老年人 肝肿瘤 TACE 并发症 护理
随着我国人口趋于老龄化，65岁以上的原发性肝细胞癌（简称肝癌）患者发病率有所上升。由于肝癌早期症状隐匿，患者就诊时多属中晚期，手术切除率低。经导管肝动脉灌注化疗及栓塞术（TACE）是治疗不能手术切除肝癌患者较常用的技术［1］。由于老年肝癌患者常合并其他基础疾病，机体抵抗力差，易导致TACE术后并发症的发生。如何有效地预防和处理这些并发症，对更好地开展老年肝癌患者TACE有重要的实际意义。我科2003年6月～2007年6月采用TACE治疗老年原发性肝癌患者65例，经精心治疗和护理，获得满意的效果。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组65例中，男56例，女9例，年龄60～73岁，平均65.3岁。均经B超、CT、MRI及血清甲胎蛋白(AFP)确诊为原发性肝癌。既往有乙型肝炎45例，肝硬化28例，高血压病10例，慢性阻塞性肺部疾病6例，消化性溃疡4例，1型糖尿病3例，冠心病2例。
1.2 方法
患者平卧，用UT4000A型多参数监护仪进行生命体征监护，建立上肢静脉通道。在局麻下采用Seldinger技术穿刺右股动脉置入鞘管后将5F-RH导管（美国Coodis公司生产）或肝RH导管先后置入腹腔动脉、肠系膜上动脉、肝动脉，并行数字减影血管造影（DSA），观察肿瘤的类型、部位、大小、血供、范围、门静脉通畅情况及有无动静脉瘘等。然后将导管超选择性置入肿瘤的供血动脉进行药物灌注化疗和栓塞。使用药物为铂类、5-Fu、阿霉素类、丝裂霉素、超液化碘油。将超液化碘油与化疗药物充分乳化后栓塞肿瘤的末梢微小血管，用明胶海绵颗粒栓塞较大的肿瘤供血血管。复查造影观察栓塞效果满意后拔出导管，压迫穿刺部位15～20min后加压包扎。
2 结果
65例患者共行TACE治疗157例次，操作成功率为100%。术后并发症：发热115例次（73.2５%）；胃肠道反应106例次（67.5２%）；肝区疼痛90例次（57.3５%）；肝功能损害76例次（48.4１%）；骨髓抑制20例次（12.7４%）；穿刺部位血肿1例次（0.6４%）。
3 并发症的观察与护理
3.1 化疗栓塞术后综合征
TACE产生治疗作用的同时可导致不同程度的发热、肝区疼痛、腹胀、恶心呕吐、黄疸、转氨酶升高等肝癌化疗栓塞术后综合征［2］。
3.1.1 发热
发热主要是由于化疗药物或栓塞剂注入肿瘤组织，使组织缺血坏死，机体吸收坏死组织所致。本组有115例次出现不同程度的发热，均在术后2天 体温开始上升，一般38℃左右，持续3～5天，行栓塞者可达39℃，持续约１周。TACE术后常规应用抗生素预防感染，术后3天内应保持摄入量每天在2000～3000ml。对于术后发热的患者，应先向其解释发热的原因和处理措施，使其情绪稳定，积极配合治疗及护理。体温38℃左右者，一般不采用药物降温，嘱其卧床休息，多饮水，一般3～5天体温恢复正常。对高热患者每2～4h测量体温1次，年老体弱和伴有溃疡病史患者，应慎用解热镇痛药，尽量采用物理降温。降温后出汗较多的患者，予及时更换衣服和被单，密切观察生命体征变化，避免虚脱和受凉。
3.1.2 胃肠道反应
胃肠道黏膜上皮细胞繁殖旺盛，故对化疗药物极为敏感，常引起严重的胃肠道症状，如厌食、恶心、顽固性呕吐、腹痛、腹泻，继而造成消化道黏膜的损害［3］。本组患者出现的胃肠道反应表现为：左上腹疼痛或不适，食欲减退，恶心、呕吐、便秘等。多发生在术后2～8h内，持续2～5天。预防措施：术前禁食12h ，禁饮6h，术前15min和术后4h分别给予格拉司琼3mg静脉注射，术后常规使用雷尼替丁150mg静脉滴注，每天2次，预防胃肠道反应。术后6h给予少量清淡易消化的流质和半流质饮食，第2天应根据患者的食欲、营养状况、饮食习惯适当掌握，正确指导。食欲差的患者可予低脂肪的流质、半流质饮食，注意食品多样化，少量多餐，以促进食欲；肥胖显著者，应限制食量，以减轻肝脏负担；便秘患者应鼓励多吃富含纤维素的蔬菜和水果，早餐和晚餐前空腹饮蜂蜜温开水，以促进肠蠕动；合并糖尿病患者应根据血糖水平调整食量。另外患者恶心呕吐时应指导其头偏向一侧，防止误吸，密切观察呕吐物的性质和量，注意水、电解质平衡。
3.1.3 肝区疼痛
肝区疼痛是由于TACE术后肝脏水肿，肝被膜张力增大所致。本组肝区疼痛发生率为57.35%，但无剧烈疼痛。术后48h后疼痛逐渐减轻或消失。护理措施：术后第1天疼痛明显者予盐酸哌替啶50～100mg止痛，密切观察疼痛的部位、性质及程度，耐心向患者做好解释工作。对于轻、中度疼痛，可采用心理疏导方法分散患者的注意力，有助于减轻疼痛；对疼痛较剧烈或持续时间长的患者，应及时报告医生，在明确没有误栓胆囊动脉和并发腹部其他脏器感染的情况下，给予药物止痛，以保证患者充分休息。
3.1.4 肝功能损害
TACE术后1周内多数患者肝功能检查ALT、AST、ALP、血清胆红素均有不同程度的升高。肝细胞缺血、缺氧及化疗药物毒性作用，导致肝细胞损伤，从而引起肝功能异常。本组有28例患者合并肝硬化，肝功能储备差，再加上发热，加重了肝功能的损害，有时可诱发肝功能衰竭。因此，术前常规测定肝功能，肝功能异常者予保肝治疗，严格掌握TACE适应证。术后严密观察患者的意识、行为、性格有无异常，注意观察生命体征、尿量变化，有无黄疸、腹水、皮下和牙龈出血等症状。同时，向患者讲解情志变化对疾病的影响，指导患者听欢快的音乐，多看喜剧片和相声段子；指导家属多安慰和鼓励患者，使其保持心情舒畅。本组有76例次肝功能异常，经休息、合理饮食、控制发热、心理护理，配合护肝、降酶治疗，2～4周后23例次肝功能恢复正常，其余患者肝功能恢复至术前水平。
3.2 穿刺部位血肿
除操作因素外，与肝癌患者凝血因子合成减少，老年人血管弹性差和术中使用肝素抗凝有关。本组1例患者术后2h诉穿刺部位疼痛，伤口敷料有少量渗血，打开敷料后发现穿刺部位肿胀，局部皮肤紫绀（面积约3cm×4cm），予重新加压包扎，局部48h内冷敷，第3天开始予热敷，保持伤口敷料干燥，预防感染。3天后好转，8天后血肿吸收。预防措施：术前常规检查凝血机制，控制高血压和慢性肺部疾病引起的咳嗽；术前嘱患者排空大便，防止因排便用力、咳嗽使腹压增高而诱发穿刺点出血。术后加压包扎穿刺部位，并用1～1.5kg沙袋压迫6h，嘱患者平卧，右下肢制动24h，注意皮肤的颜色、温度、感觉的变化。严密观察伤口敷料及右下肢足背动脉搏动情况，如触摸不到或搏动明显减弱，趾端苍白，皮温下降、感觉迟钝，则应检查是否包扎过紧导致血管压迫，必要时稍做松解，以保证下肢血供。如发现伤口敷料有新鲜血迹或伤口疼痛，应及时报告医生，予以处理。
3.3 骨髓抑制
主要是化疗药物对骨髓造血系统抑制所致。本组骨髓抑制的发生率为12.74%，其中5例次患者为Ⅱ度骨髓抑制，其余患者均为I度骨髓抑制。为预防重度骨髓抑制的发生，术前应准确称量患者体重，以便医生根据患者的体重、年龄和体质掌握化疗药物用量。术后定期检查血常规，观察有无发热、乏力、咽痛、咳嗽、胸痛症状。Ⅰ度骨髓抑制者，予口服升白细胞药物，卧床休息，预防感冒。Ⅱ度骨髓抑制者，予重组人粒细胞集落刺激因子300μg皮下注射，每天1次，连用1～3天，实施保护性隔离。本组20例次骨髓抑制患者均顺利度过骨髓抑制期。
4 体会
老年肝癌患者TACE术虽操作简便、副作用小，但并发症发生率也高，如果护理得当，大多数并发症是可逆的。本组65例患者，我们根据老年人的生理特点和个体差异，术前严格掌握适应证，控制患者合并的基础疾病，精心准备；术后指导患者卧床休息，适量饮水，合理饮食，配合心理护理，严密观察腹痛和右下肢伤口局部情况，提前预知术后可能发生的并发症，进行预防性处理和尽早治疗，无一例患者出现严重不可逆并发症，在一定程度上提高了治疗效果和患者的生活质量。
参考文献
［1］董晓亮，刘俊.21例老年肝癌患者肝动脉栓塞化疗术的护理［J］.现代护理杂志，2006，12（21）：2033.
［2］黄爱梅.肝癌介入术后并发症的治疗和护理进展［J］.护理研究，2006，20（12）：3211-3213.
［3］梁翠玲，李辉.肝动脉插管栓塞加化疗治疗原发性肝癌的护理体会［J］.中华腹部疾病杂志，2005，5（3）：223.