作者：钟玳，曾治焕，黄丽平，白慧华
【关键词】 进行性核上性麻痹；糖尿病
进行性核上性麻痹(Prongressive Supranuclear palsy，PSP)又称SteeleRichardsonOlszewski综合征，属神经病变。1904年由Posey首先报告，1964年Steele［1］详细描述了其临床病理特征。此病是少见的中枢神经系统变性疾病。临床主要表现姿势不稳、帕金森综合征、垂直性核上性眼肌麻痹、轴性肌张力障碍、假性球麻痹，可伴轻度痴呆。PSP的临床表现变异较大，实验室检查无特异性，极易被误诊。国内目前报道仅20例［2］，现将我院遇到的合并糖尿病的1例病例报道如下。
1 病例介绍
患者男性，49岁，因“行走不稳、饮水呛咳、言语笨拙逐渐加重2年，跌倒致头皮裂伤30分钟”于2007年7月20日入院。患者于2年前出现身体僵硬，行走不稳易跌倒、饮水呛咳、言语笨拙，发音含糊不清，复视，智力减退、反应迟钝，上症逐渐加重。2006年8月、2007年5月两次于外院就诊，拟诊“脑萎缩、进行性核上性麻痹”，给予安坦及脑活素等治疗无效。近3个月来行走不稳更明显，大多时间卧床，尿失禁。近1个月来出现骶尾部褥疮、双足跟溃烂。30分钟前跌倒致头皮裂伤出血，当时无意识障碍。患者父亲为糖尿病患者。入我院颅脑外科后查头颅CT、X线等检查未发现脑出血及骨折，给予清创换药等治疗。因发现血糖极高（35 mmol/L）、高热难退拟诊“糖尿病、肺部感染”于8月2日转入我科。入科查体：体温：38.9℃， 脉膊86次/分，呼吸18次/分， 血压：120/80mmHg，左下肺可闻及细小湿罗音。心脏腹部未见异常。双侧足背动脉搏动尚好。右侧顶枕部伤口愈合良好。骶尾部可见两处褥疮，面积约3cm２×5cm2及3cm２×3cm2，创面表浅，干燥，双足跟可见约2cm×3cm溃烂，深达肌肉组织，创面湿润、渗出。留置尿管固定通畅。神经系统：嗜睡、懒言且言语不清晰，反应迟钝，MMSE评分16分，双眼向上向下凝视障碍，舌肌纤颤，颈抵抗，四肢躯干肌张力增高，翻身困难，肌力5级，病理反射未引出。空腹血糖GLU28.33mmol/L，肝功能、电解质、肾功能正常，Ch3.39mmol/l，HDLC0.46mmol/l，WBC9.5×109／L，N:79%，胸片提示“肺部感染”。入科诊断“进行性核上性麻痹，脑萎缩，糖尿病、糖尿病足，肺部感染，褥疮”，给予抗感染、胰岛素降血糖、局部换药、改善脑细胞代谢、对症支持治疗（降温、加强褥疮护理、卧气垫床、翻身拍背等），8月8日晚出现“双下肢深静脉血栓形成”，即加用阿司匹林肠溶片、法安明抗凝。8月9日肝功能:TBIL26.3umol/L，ALT139u/L，AST61u/L，提示肝损害。患者病情一直无改善，体温维持在39～40℃，骶尾部褥疮恶化，表面发黑，渗出较多。8月10日22:00出现急性大面积肺栓塞，于22：50死亡。
2 讨论
2.1 PSP的病因、病理学特征 PSP病因不清，目前认为是一种tau疾病，tau蛋白是多种神经退行性变性疾病中原纤维损伤的主要成分。位于17号染色体ｑ21 22的tau位点被认为是散发性PSP的潜在危险区。一些白种人PSP患者的发病机理是与tau基因多型性有关，最重要的DNA多态性是AO多态性和Ｈ1单型等，可影响外显子10的剪接，从而导致PSP样病理变化［3］。典型PSP的病理学特征是在基底节和脑干呈特征性分布的、致密的神经纤维纠缠结和神经纤维网丝形成。后者是镶嵌在神经纤维网上的丝状结构，可不依赖于神经纤维纠缠结而单独出现，提示PSP是一种起源于细胞支架的弥漫性疾病。在基底节和脑干还可发现Tau蛋白阳性的星形胶质细胞。其它非特异性病理改变包括神经元丧失和胶质细胞增生［4］。混合型PSP的病理改变除上述典型PSP病理改变外，尚可见脑血管病及其他神经系统疾病的病理改变。
2.2 PSP临床特征 PSP发病年龄平均55～70岁，少数可早至45岁发病，平均初诊年龄66.4±7岁，男性多于女性，男女之比例约为5：3［4，5］。隐袭起病，进行性加重。临床主要表现为垂直性核上性眼肌麻痹，其中向下的凝视麻痹最有意义，是由于中脑—间脑区病变所致。中脑—间脑区前间核损害出现向下垂直凝视麻痹，后联合核受损出现向上垂直性凝视麻痹。复视是最初常见症状之一，为具有诊断意义的表现。轴性肌张力障碍是本病另一主要症状。主要表现全身肌肉强直，特别是颈肌及上部躯干的肌强直为著，以致身体笔直，颈后伸，身体前屈、弯腰均很困难，甚至肘、膝部均呈伸直状，转身时不便交叉，故极易向后跌倒。行走步基宽，步态不稳，大步，身体后倾，与帕金森病有明显区别。另外假性球麻痹、构音障碍、自主运动减少和缓慢、轻度痴呆也常为本病伴发症状。少数患者出现眼睑痉挛、额叶释放征、锥体束征。
PSP患者在MRI正中矢状位上显示中脑明显萎缩，前后径变小，导水管扩张，脚间池、四叠体池增宽;T2加权像见中脑被盖、中脑顶盖、红核、基底节区弥散性高信号［6］。Paviour等［7］也证实:通过ＭＲＩ上中脑、小脑上脚的萎缩，能够把ＰＳＰ与其他神经变性疾病区别开来。Josepsh等［7］通过多次ＭＲＩ扫描发现6例后经尸检确诊的ＰＳＰ患者脑萎缩及脑室扩大每年增长率较对照组明显增高，这为将来对ＰＳＰ治疗效果的监测提供了依据。本例患者ＭＲＩ显示脑萎缩，符合ＰＳＰ的影像学特点。
2.3 诊断标准 曾有多位学者提出过有关PSP的诊断标准，但在特异性和敏感性上都有一定的缺陷［8］。目前公认的是1996年美国国立神经疾病和卒中研究所（NINDS）及国际进行性核上性麻痹协会(SPSP)联合推荐的诊断标准，包括可疑PSP、拟诊PSP和确诊PSP。
2.3.1 可疑PSP:由3部分组成。必备条件:(1)40岁以后发病，病程逐渐进展。(2)垂直性向上或向下核上性凝视麻痹或出现明显的姿势不稳伴反复跌倒。(3)无法用排除条件中所列疾病来解释上述临床表现。辅助条件:(1)对称性运动不能或强直，近端重于远端。(2)颈部体位异常，尤其是颈后仰。(3)有对左旋多巴反应欠佳或无反应的帕金森症候群。(4)早期即出现吞咽困难和构音障碍。(5)早期出现认知损害症状，如淡漠，抽象思维能力减弱，言语不流畅，应用或模仿行为，额叶释放症状，并至少有2个上述症状。排除条件:(1)近期有脑炎病史、异己肢体综合征、皮质感觉缺损、局限性额叶或颞叶萎缩。(2)与多巴胺能药物无关的幻觉和妄想，AD型皮质症状性痴呆(严重记忆缺失和失语或失认)。(3)病程早期即出现明显小脑症状或无法解释的自主神经症状(明显低血压和排尿障碍)。(4)严重不对称帕金森症候群如动作迟缓。(5)有关脑部结构损害(如基底节或脑干梗死，脑叶萎缩)的神经放射学依据。(6)必要时可用PCR排除Whipple病。
2.3.2 拟诊PSP:由3部分组成。必备条件:(1)40岁以后发病。(2)病程逐渐进展。(3)垂直性向上或向下核上性凝视麻痹，病程第1年内出现明显的姿势不稳伴反复跌倒。(4)无法用排除条件中所列疾病来解释上述临床表现。辅助条件和排除条件与可疑PSP相同。
2.3.3 确诊PSP:经组织病理学检查证实的患者。
2.4 治疗 无特殊有效治疗方法，以对症及支持治疗为主。针对多巴胺能、胆碱能、5 羟色胺能的神经介质代替治疗效果不肯定。Litvan［5］等报告73％的PSP患者对多巴胺无效，23％有效者症状仅改善50％～70％，且持续时间不到一年。Jackson［9］和Duvoisin［10］等报告偶有病人在早期对多巴胺能或抗胆碱能药有效，但疗效有限且持续时间短暂。Newman［11］ 报告部分病人对三环类抗抑郁剂可能有效，但同样持续时间短且疗效不显著。Engel［12］通过对2例ＰＳＰ患者的治疗观察，认为小剂量阿米替林可使运动障碍得到改善，而高剂量则出现智能及行为障碍等毒副作用，尤其对合并抑郁症的患者可试验治疗。
2.5 预后 患者平均存活时间5～6.9年(4.8～7.1年)，首诊的平均存活期约2.7年。病程第一年出现跌倒伴吞咽困难、尿失禁者存活期较短，病程第一年即有跌倒者的存活期（5.2年）较无跌倒者短（6.8年），早期出现尿失禁和肌张力障碍者存活期短，以震颤发病或以震颤为主要表现者存活期最长（16.6年）。发病年龄、性别、早期出现痴呆、垂直性核上性麻痹或躯干强直不影响预后。最常见死亡原因为吸入性肺炎，其次是心血管病如肺栓塞、心肌梗塞、充血性心力衰竭及肾脏感染。该例患者合并糖尿病，更是增加了感染、栓塞、梗塞的机率，病程中出现肺部及皮肤多处感染、溃烂，最终死于大面积肺栓塞。
参考文献
［１］ Steel JC，et al．Arch Neurol， 1964，10:333．
［2］ 詹 霞，王远臣，隋秀梅．进行性核上性麻痹3例并文献复习［Ｊ］．疑难病杂志，2006，(4)：307．
［3］ Kowalska A， Jamrozik Ｚ，Kwiecinski H． Progressive supranuclear palsy parkinsonian disorder with tau pathology［J］．Folia Neuropathol，2004，42(2）:119～123．
［4］ Litvan I，et al．Neurology，1996，47:1．
［5］ Litvan I，et al．J Neurol Neurolsurg Psychiatry，1996，61:615．
［6］ Oba H，yagishita A，Terada H，et al．New and reliable MRI diagnosis for progressive supranuclear palsy［J］．Neurology，2005，64(12):2050～2055．
［7］ Paviour DC，price SL，JM，et al．Quantitative MRI measurement of superior cerebellar peduncle in progressive supranuclear palsy［J］．Neurology，2005，64(4):675～679．
［8］ Litvan I，et al．Neurology，1996，46:922．
［9］ Jackson JA，et al．Ann Neurol，1983，13:273．
［10］Duvoisin RC，et al．Can J Neurol Sci，1987，14:547．
［11］Newman GC．Neurology，1985，35:1189．
［12］Engel PA．Treatment of progressive supranuclear palsy with amitriptyline:the rapeutic and toxic［J］．J Am Ceriats soc，1996，44(9):1072～1074．