【摘要】 目的 探讨经阴道子宫输卵管声学造影对不孕症患者输卵管通畅情况的诊断价值。方法 回顾分析119例经阴道超声行子宫输卵管声学造影（SSG）和腹腔镜检查的病例资料。结果 子宫输卵管声学造影诊断输卵管内部通畅情况的总符合率为84.3%；诊断盆腔粘连的灵敏度为96.3%。 结论 经阴道子宫输卵管声学造影具有无创、简便、有效等优点，可作为不孕症输卵管通畅性检查的首选。
【关键词】 子宫输卵管声学造影；腹腔镜检查；不孕症
ABSTRACT Objective To discuss the diagnosing value of transvaginal sonohysterosalpingography for fallopian tube patency of infertility. Methods A retrospective analysis was made to the clinical data of 119 cases receiving the examination of transvaginal sonohysterosalpingography (SSG) and laparoscope. Results The total coincidence of fallopian tube patency diagnosed by sonohysterosalpingography was 84.3%， the sensitivity in diagnosing pelvic adhesion was 96.3%. Conclusions Sonohysterosalpingography has the advantage of noninvasion， simple performance， effectiveness and can be applied as the first choice for the examination of fallopian tube patency of infertility.
KEYWORDS sonohysterosalpingography laparoscopic examination infertility
输卵管因素无论在原发或继发的女性不孕病因中均占重要比例，因此检测输卵管功能是不孕病因检查的一个重要环节。目前的检查方法众多，子宫输卵管声学造影作为一个重要检查方法，其应用价值评价不一。 本文对经阴道行子宫输卵管声学造影和腹腔镜检查的病例资料进行回顾性研究，以评价阴道超声行子宫输卵管声学造影在评价输卵管内部通畅情况的准确性及其应用价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象 选择2003年1月至2007年9月在我院已进行经阴道超声行子宫输卵管声学造影，并要求再次行腹腔镜手术检查的不孕患者119，年龄24～41岁，平均31±3.92岁，原发不孕14例， 平均31±3.92岁，继发不孕46例，平均31±3.92岁，两者之间无统计学差异（P＞0.05）。SSG与腹腔镜检查相距时间2天至3月，所有患者术前均已排除阴道炎及急性盆腔炎，以及其它相关手术禁忌症。
1.2 仪器与方法 经阴道子宫输卵管声学造影 仪器为ALOKA SSD3500型，探头频率5.0 MHz。声学造影剂:生理盐水20～40 ml，加入地塞米松10 mg、庆大霉素16万U、糜蛋白酶4 000U，加入适量无菌空气，快速振荡，充分混合。检查时间的选择:月经干净后4～7 d，术前3 d禁性生活，白带常规正常。操作步骤（1）行常规阴道超声检查，了解子宫、卵巢及盆腔积液情况;（2）膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，置窥阴器，双腔球囊导管插入宫颈内口，球囊内注入2～3 ml生理盐水，以阻塞宫颈内口，避免造影剂外溢;（3）取出窥阴器，将阴道探头消毒后套上避孕套，插入阴道，在TVS监测下通过宫腔导管向宫腔内缓慢、均匀用力注入造影剂;（4）动态观察宫腔、输卵管及盆腔，重点在输卵管，在宫角及两侧卵巢前方追踪输卵管，显示输卵管内微气泡形成的强回声造影剂流动情况，以及造影剂流出输卵管后分布情况。腹腔镜检查设备及器械 采用德国Storz内窥镜及摄像电视系统、ＣＯ２气腹机、冷光源等。腹腔镜检查机手术过程 麻醉后用气腹针注入CO23L形成气腹，置入内窥镜依次检查子宫附件、直肠窝、盆腔膜、及大网膜、胃肠、肝、胆等盆腔脏器，如术中发现盆腔粘连直接行盆腔粘连松解术。腹腔镜诊断结果分为：输卵管通畅、输卵管经分离粘连术后通畅、输卵管经造口术后通畅、输卵管不通以及输卵管部分或全部切除。
1.3 结果判断标准［1］
1.3.1 输卵管通畅 （1）注入造影剂后，宫腔扩张后迅速闭合，造影剂即刻向两侧宫角输卵管流去。（2）宫腔与输卵管同时显影，造影剂流过顺利。（3）造影剂流入盆腔后顺利到达后陷凹。（4）术毕球囊内液体抽出后阴道内无明显造影剂反流。（5）术者注入造影剂无明显阻力感。
1.3.2 输卵管欠通畅 （1）注入造影剂后宫腔轻度扩张，小于4 mm。（2）造影剂缓慢流入输卵管，输卵管显影较慢，造影剂通过不顺利。（3）术毕阴道内有少量造影剂反流。（4）术者注入时稍感阻力，病员稍感腹胀。（5）盆底部后陷凹积液不多。
1.3.3 输卵管阻塞 （1）注入造影剂后宫腔扩张大于4 mm。（2）输卵管不显影或部分显影。（3）盆腔无造影剂流入。（4）术毕大量造影剂反流。（5）注入时阻力大，患者在术中感腹部明显胀痛。
1.4 数据处理 所有资料输入EXCEL表，分别用SPSS10.0统计模块进行分析。
2 结果
一般情况均衡性分析 病例119例中有8例病例经腹腔镜证实已行单侧输卵管切除术，共计230条输卵管资料进行统计。
SSG、腹腔镜检查结果 SSG下输卵管通畅、伞端积水及粘连与腹腔镜检查下的通畅、分粘后通畅、造口后通畅均提示输卵管内部通畅，HSG下部分显影和不显影与腹腔镜检查下输卵管不通、已部分或全部切除均提示输卵管内部不通畅，见表1。SSG与腹腔镜诊断输卵管结果比较，总符合率为84.3％。
表1 SSG与腹腔镜检查结果比较表（略）
SSG诊断输卵管内部通畅的灵敏度为89%（167/186）、特异度61%（27/44）、YOUDEN指数（正确指数=灵敏度+特异度-1）0.512、阳性预告值90.8%（167/184）、阴性预告值58.7%（27/46）
3 讨论
近年各种不孕的发生越来越多，尤以继发不孕为甚，据资料显示，继发不孕以输卵管性不孕为主，而且其构成比在10年间显著增加，人工流产或药物流产术后继发感染和性传播疾病发生率的增加在输卵管性不孕中扮演了重要的角色。我们检查的119例不孕患者中，有66.67%(40/60)的人存在各种的输卵管结构和功能的异常。输卵管性不孕已是女性不孕症最重要的病因［2］。
输卵管造影主要用于检测宫腔、输卵管、盆腔等情况，是进行不孕原因检查的最常用方法之一，造影剂可使图象更清晰，并有助于改善输卵管通畅情况和减少术后怀孕时间，因此输卵管声学造影一直广泛用于临床。本组以同一病例相继进行SSG和腹腔镜检查的金标准进行比较，119例共230条输卵管（另有8条已被切除）资料分析显示，其符合率到84.3％。诊断输卵管通畅的灵敏度为89.8％、特异度为61.4％、Youden指数（正确指数）0.512，提示SSG检查对判定输卵管内部通畅情况有相当的准确性。
经阴道子宫输卵管声学造影不需充盈膀胱，减少了操作时病人因憋尿不适以及膀胱充盈过度或充盈不够而影响观察效果，此外经阴道超声探头频率较经腹超声高，分辨率提高，提高了输卵管的显示效果;超声造影剂采用生理盐水、地塞米松、庆大霉素、糜蛋白酶混合液，产生的微气泡不多，显示为无回声内散在细小强回声光点，当造影剂流动顺利时可见小光点快速向同一方向窜动。与双氧水相比较，双氧水产生的气泡大而多，致整个宫腔及输卵管呈强回声，减少了输卵管与盆腔组织、肠腔的对比度，输卵管的显示率降低，而且双氧水对粘膜有刺激性，有返流入血产生气栓的危险［3］，地塞米松、庆大霉素、糜蛋白酶及生理盐水混合液对盆腔粘连、输卵管通而不畅及输卵管轻度阻塞者还有治疗作用;无过敏、病员易接受超声能实时观察到子宫、卵巢及周边情况，若结合彩色多普勒来观察造影剂在输卵管内流动情况效果更佳。在检测输卵管通畅性的各种方法中，输卵管通液术因缺乏直接的可直视的观察指标，盲目性较大， 若用碘油造影也存在较多副反应，如过敏、碘油入血(静脉返流)，严重者可引起碘油油栓栓塞［4，5］，腹腔镜虽然是金标准且兼有治疗作用［6］，但由于其普及率较低、有创、费时、费用相对较高等，使得其难以推广，不宜作为不孕患者的首选。 因此具有无创、简便、有效等特点的经阴道子宫输卵管声学造影可作为不孕症患者输卵管通畅性检查的首选。
参考文献
［１］ 周永昌，郭万学主编.超声医学［M］.北京:科学技术文献出版社，2003.1696～1697.
［2］ 杨丹，雷贞武.输卵管不孕的病因［J］.实用妇产科杂志，1996，(12):282～283.
［3］ 孔秋英，谢红宁主编.妇产科影像诊断学介入治疗学［M］.北京:人民卫生出版社，2001.511～512.
［4］ 王芳，吴艺佳，潘丽华等.超声下子宫输卵管碘油造影结合X光摄片的应用评价［J］.临床超声医学杂志，2002，4(5):270～272.
［5］ 韩丽萍.子宫输卵管碘油造影致肺栓塞40例分析［J］.实用妇产科杂志，2001，(4):240.
［6］ Radic，Canic T，Valetic J，et al.Advantages and disadvantages of hysterosonosalpinggography in the assessment of the reproductive status of uterine cavity and fallopian tubes［J］.European Journal Radiology，2005，53(2):268～273.