作者：韩伟 向桂华 周利玲 卢琼 尹立
【摘要】 PBL教学法与传统教学模式相比，能够加强学科间的渗透与融合，能扩大学生知识面，培养学生综合素质，提高其解决实际问题的能力，激发其学习的积极性、主动性和创造性，培养出具有个体发展优势的全面发展的高素质人才。指导教师在基础医学综合设计性实验教学与临床实习教学改革中运用PBL教学法能真正做到教学相长。同时在当前医学院校扩招的背景下，生源基数不断增大，最大化利用现有教学资源合理的运用PBL教学模式更好的培养学生灵活运用理论知识分析和解决问题的创新思维能力。
【关键词】 PBL教学法;实践教学;整合教学;教学模式
基于问题的学习(Problem based learning，PBL)教学法，是以问题为引导、学生自学讨论为主体的一种教学方法，于1969年由美国神经病学教授Barrow在加拿大麦克斯特大学首创。目前，已成为国际上一种流行的教学模式[1]。而基础医学课程整合体系的建立，也是近年来反映甚好的教学改革趋向。它打破了学科的界线，充分整合医学课程，以模块式教学为构架，强调多学科的交叉、融合、渗透，组织有效的教学活动，有效的帮助学生在打好基础的同时也充分联系临床知识，大大有利于高素质医学生的培养。同时，“以器官系统为中心”的教学模式就是人们经过不断地探索实践，总结得出的一种新的适应时代发展需要的教学模式[2]。
1 PBL的实施方法
目前，全世界有60 多所医学院校采用了PBL教学，各校对从传统的方法过渡到PBL教学法的理解有所不同，因而在实施时各有所异，但中心内容相差不大。
在每一单元开始学习前[3]，明确学习目标，对学生提出具体要求，使学生明白与之有关的需掌握的基本概念及专业术语，随之提出待解决的问题，回答此问题，仅从教材上找不到完整答案， 必须查阅其它资料，将知识延伸、拓展。同时学生利用检索工具查阅有关资料，包括参考书及文献，指导教师可给予一定的帮助。例如:如何使用检索工具，哪些文献可参考，帮助学生尽快适应PBL教学过程。
小组讨论。将学生随机分组，每组8～12 人，讨论前随机指定主持人，并配备一名指导老师，只在学生遇到困难时才提供一定的帮助。讨论围绕每单元指定的课题进行，由小组成员陈述相关知识，并作好记录，汇总及提出需进一步研究解决的问题，然后继续查阅相关资料，通过互教互助学习，力求完美解决问题。
课堂讨论。在同学们进行了充分自学，查阅相关书籍及小组交流以后开展，由每组代表作本组总结发言，并提出讨论中的疑难问题，最后教师就同学们争论的焦点分歧最大的疑难问题进行点拔，最终获得每个问题的圆满答案，并做出单元总结，完善学生认知结构，使其掌握的知识具有一定的系统性。
指导教师对同学的学习情况作出评价，指出不足，提出改进意见及下一步要求。在课程活动结束时，再指定下一课题，并将新的课题分配到各小组中去，进行又一轮的PBL学习。
2 PBL教学法在医学实践教学中的具体实施
近年来，我校实践教学已打破传统的教学模式，对传统教学内容进行优化重组，尤其在基础医学综合设计性实验教学与临床见习与实习教学改革中运用PBL教学法取得了较好的教学效果。
基础医学综合设计性实验是以“问题”为中心来设计实验的一种探讨式教学模式，是介于教学实验与实际科学研究实验之间、对科学研究全过程进行初步训练的教学实验。它是把学习建立在学生能动性的层面上，针对某项与相关学科课程的研究目标，由老师或学生选题，学生查阅资料，大胆设计，探索研究的一种开放式教学模式。在基础医学实践教学阶段，学生在完成基本实验和综合性实验的基础上，教师通过介绍有关综合设计性实验的选题，实验设计的基本程序、原则，文献检索等方法，然后给予一个月左右的时间，让学生以实验小组为单位设计出实验方案。具体实施方法：第一步：教师指导学生针对自己感兴趣的问题进行文献检索，并按照某一权威期刊的投稿要求撰写文献综述。第二步：由5-10名学生组成一个课题小组，通过前面的文献检索和综述，并根据现有的实验条件自主选题，写出详尽的实验设计方案及技术路线，包括主要研究内容和创新点、实验方法与技术路线、预期结果与可行性分析，以及经费预算等内容。第三步：每组派代表利用多媒体课件进行发言，以开题报告的形式对设计方案进行讨论，主要是对设计方案的科学性、创新性和可行性进行论证。第四步：正式实验阶段，学生从实验技术准备入手，实施实验研究方案。第五步：实验结束后，完成实验资料的整理、实验数据的统计分析，并参照科研论文的格式撰写实验报告。在上述实施步骤中[4]，教师不再是课程的主宰者，而是学生学习的指导者、辅导者，帮助学生将知识、智慧转化为能力，促进学生主动发展。教师主要依据学生实验设计水平、科学思维方式以及创新意识，评价其学习态度及观察、分析、处理问题的实践能力。
进入到临床见习与实习阶段[5]，按照见习与实习教学大纲的要求，以常见病、多发病的患者为主，带教老师带领学生进行接触病人。一般以刚入院的患者为最好。第一次接触病人时，一般以一个学生为主向病人及其亲属询问有关病史，然后由小组其他成员补充询问;接着由另一个学生进行体格检查，并将检查结果报告全组;如果学生问诊或查体有遗漏或错误时，学生之间可以相互指正和补充，直到全体学生认为无遗漏和错误为止，必要时教师亦可进行适当的提示和补充。
接触病人后教师应立即组织学生进行第一次小组讨论，让主询问病史和查体的学生分别进行汇报，归纳和分析病人的病史与临床特点，提出初步的临床诊断和鉴别诊断及其依据，拟定进一步的诊疗方案，然后再由其他同学进行质疑并提供新的意见。多数情况下，学生在讨论中往往会发现自己在问诊和查体方面的某些遗漏和错误，可由学生自行提出解决的办法;若确实存在某些遗漏和错误而学生没有及时发现时，教师应适当提示学生并提供必要的讲解。讨论后可组织学生第二次接触病人，补充遗漏，纠正查体错误。最后由教师对学生的病史询问、查体过程和讨论结果进行点评，提出最终的诊疗方案及其逻辑分析、推理的思路，指导学生进行组织实施。在此过程中，教师应鼓励学生提出自己的不同见解和异议以及其它各种相关的问题;老师可暂时不直接解答这些问题，可将这些问题归纳、总结为一个个具体的问题，按学生兴趣分配给每个学生，作为学生自学的内容，要求学生应用各种资源(包括教科书、杂志、网络、图谱等资料)寻找这些问题的答案，必要时教师应向学生提供相关资料以及查询工具书。
学生在教师的带领下每天察看病人，密切观察病人的病情发展变化、相关辅助检查结果以及实施治疗方案的效果，对比病人现在的症状、体征和入院时的差别。通过和病人多次接触，学生能够较全面地掌握病人的临床资料。同时，也通过自学扩展了关于具体病人所涉及临床问题的知识。第一次讨论3-5天后，老师应组织第二次小组讨论，学生首先交流各自的自学心得，解答所负责的问题，讨论该病人的初步诊断和实际诊断与治疗是否正确;对比第一次小组讨论结果与实际诊疗方案和临床分析方法的差异，尝试解释为什么会存在这些差异，要求学生阐述对具体病人的临床分析思路以及下一步拟采取的诊疗计划。
待病人的诊断和治疗效果有了明确的结论之后，老师组织第三次小组讨论。首先由1-2名学生向全体成员汇报病人入院时的病史、查体、辅查结果，总结病人入院后的实际诊治过程及其结果，并讲述自己的学习心得和临床分析、诊治意见，其他同学可对该学生的发言进行补充和更正，并阐述自己的意见及自学心得。最后由教师对该病人所涉及的临床问题进行归纳总结，并对每个学生的学习过程进行点评。
3 PBL教学法对当前医学人才培养的优点
“PBL”教学模式在医学中，就是将复杂的螺旋式网络样结构的医学知识以“病”连接起来，将相关学科的基础与临床知识进行重新整合，打破了学科界限，使学生在有限的时间内学到问题背后的科学知识、解决问题的技能和自主学习的能力。由于其教学是以问题为基础的，因此都会碰到一些具体的问题。因此对于问题的分析与解决需要有综合的知识，才能够将各方面的知识融会贯通。也正是具体的问题与情景，十分有利于提高处理相同或类似问题的能力。
“PBL”教学法虽对于解决选定的重要内容是足够广泛和深入，但缺乏传统教学的系统性。如果对初学者即使用该法进行整合式教学，可能会出现由于没有一定的专业基础知识，学生难以具备对新知识的理解与探索能力和自学能力，势必会导致同学在现存的以学科划分的医学知识结构下，由于不了解各学科的特点及研究范畴，难以查找相关文献或专著进行自主学习。
4 PBL教学法中教师所扮演的角色
在运用PBL教学法过程中，教师与学生的角色发生了根本性的变化，改变了“以教师为中心、以书本为中心、以课堂为中心”的传统教育模式[6]。教师由主体角色向主导角色转换;学生由盲从性向主动探索转变;学生之间由原来的冷漠自私向互相沟通、互相合作转变，增强了集体主义荣誉感、团队合作精神和学生们的自信心。
PBL教学法对教师提出了更高的要求，教师不但对本专业、本课程内容要熟练掌握，还应当扎实掌握相关学科知识，并要具备提出问题解决问题的能力、灵活运用知识的能力。更重要一点是具有良好的组织管理能力，要善于调动学生积极性、寓教于乐、控制课堂节奏等技巧。
首先教师应该熟悉教学大纲和学生的能力情况，这样才能规划好学习的重点、难点，制定有针对性的讨论提纲，选择出适当的教学案例，此为做好PBL教学的基本前提。
对于医学生而言，PBL病例较普通教学病例更接近临床真实病例。
以哮证PBL教学为例[4]，教师选择了一例不典型哮喘(即变异性哮喘)和一例中医四诊材料不完整的哮喘病例给予学生讨论，很多学生就提出所给材料不全，无证可辩，施治无从下手等等问题。那么教师就应当在讨论中加以引导，拓展学生的知识面，并让学生切身体会到材料不完整的中医四诊采集在辨证论治中的重要性。另外，教师要学习和具备良好的组织管理能力，控制课堂节奏等技巧。才能调动学生积极性、寓教于乐。总的来说，PBL对教师自身的素质和教学技巧都有很高的要求。
5 PBL教学法优势仍然存在很多需要解决的问题
我国人口众多，近几年全国高校都在进行扩招，班级的人数一般都不少于40人，这样的规模是否适合于PBL方式的教学尚需实践验证。同时PBL的教学中教师要处理好问题和系统课程之间的关系，要对问题进行良好的设计，要对学生进行恰当的指导和帮助，这就需要更多的技能和花费更多的精力，也可能需要更多的指导教师。高校教师在当前教学和科研的压力下是否能够真正的做到，也是一个尚待探讨的问题。
学生对PBL的认识和适应会有一个过程，但可能有些学生喜欢用PBL的方式进行学习，有的学生会不适应这种学习方式。“认清学生对PBL的潜在抵触是必要的。尤其对那些典型的被动学习者，他们不断地要求别人把一切都准备好。”
在不同的专业中运用PBL教学法，可以利用选择教学案例的环节体现并强化其专业特点与方向，在学习基本知识的同时学到更多的与其专业相关的基础与临床知识。此外，通过学生课下查找资料，可以引导他们接触与专业相关的书籍，为今后的自学与个人发展提供很好的平台，也为其未来包括医学领域在内的知识探索指明了方向。
在现行的中国高校教育体制中，教师没有权利任意改革教学的评价方法，而且PBL也影响系统课程知识的传授。当前对教师严格的定量监督和评估的体系并不适合于PBL的教学方式。目前认为，PBL教学法作为一条改革思路在国外教学改革中已经卓有成效，相信它也将为我国的教学改革提供一种新的方法和思路，取得有价值的成果。
参考文献
1 张效云，董明纲，刘洁.浅谈PBL教学模式[J].张家口医学院学报， 2002， 19(3):80-82.
2 Mc Parland M， Noble LM， Livingston G.The effectiveness of prolembased learning compared to traditional teaching in under graduate psychiatry[J].Med Educ， 2004， 38：859-867.
3 Doehy F， Segers M， Van denBossche P，et a1.Effects of problembased learning：a metaanalysis[J].Learning and Instruction， 2003， 13:533-568.
4 何立志. 在综合设计性实验中培养学生的实践能力[J]. 黑龙江教育：高教研究与评估， 2007， (7): 110-111.
5 鲁瑾，徐晓璐. PBL教学法在临床病例分析课中的应用[J].中华医学实践杂志， 2007， 6(3): 280-281.
6 黄东林，田彩云，倪萍. PBL教学法在我院基础医学教学中的应用和与传统教学模式的角色转换[J]. 中国高等医学教育， 2007， 1:14-15.