【摘要】 目的：探讨治疗类风湿关节炎经济、有效、安全的治疗方案。方法：回顾性总结2005年3月至2006年3月我院门诊及住院115例类风湿关节炎患者的临床疗效及肝肾功能，通过统计学分析比较单用甲氨蝶呤，甲氨蝶呤联合柳氮磺胺吡啶，帕夫林联用甲氨蝶呤三组患者治疗1y的临床疗效、实验室指标，比较三组间肝肾功异常的发生率。结果：甲氨蝶呤组(单联组)、甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶对照组(对照组)、甲氨蝶呤+帕夫林组(治疗组)三组病例用药前一般资料无统计学差异(P&>0.05)，对照组及治疗组的临床疗效明显优于单联组(P&<0.01)，而治疗组肝肾功异常发生率明显低于单联组和对照组(P&<0.01)。结论：帕夫林联用甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎1y疗效优于单用甲氨蝶呤，而肝肾功异常的发生率小于单用甲氨蝶呤和甲氨蝶呤联用柳氮磺胺吡啶。
【关键词】 关节炎;类风湿;帕夫林;疗效;副作用
类风湿关节炎是一种对称性的、慢性进行性的、以骨侵蚀破坏为主的自身免疫性疾病。多数患者在发病2年左右出现不可逆的关节损伤。是风湿疾病中致残率最高的病之一。目前治疗类风湿关节炎中改善病情抗风湿药物较多，特别是生物制剂的出现在治疗类风湿关节炎中取得了更大的进展。但在基层医院工作的风湿科医生面临的是一群经济基础较差，依从性较差的患者，怎样选择药物，既能改善病情，又要减少副作用，又要经济实惠，这是我们基层风湿科医生面临的重要问题。
1 资料与方法
1.1 病例选择 115例患者均为我院2005年3月至2006年3月门诊及住院的初治病人，年龄在16至48岁，其中男性12例，女性103例，所有病例均符合美国风湿病学会1987年类风湿关节炎分类标准[1]，且疾病处于活动期，以下4项中有3项符合即可诊断为活动性类风湿关节炎：①关节压痛数≥9;②关节肿胀数≥6;③晨僵时间45min以上;④血沉(ESR)≥28mm·h-1 。需排除：①心、肝、肾重要器官疾病;②关节畸形，或X线上有骨质破坏，或关节间隙狭窄等;③接受过其他改善病情的药物治疗。
1.2 方法 ①门诊病人或住院病人定期(平均4w)进行临床及实验室资料的收集;②随访：随访时间从2005年3月至2006年3月，以门诊随访为主。
1.2.1 分组 115例患者随机分为三组：①单联组：男性2例，女性33例，基础治疗加甲氨蝶呤7.5-15 mg，qw;②对照组：男性4例，女性31例，基础治疗加甲氨蝶呤7.5-15 mg，qw，柳氮磺胺吡啶1.0 bid;③治疗组：男性6例，女性39例，基础治疗加甲氨蝶呤7.5-15 mg，qw，帕夫林0.6 tid疗程均为1y。
1.2.2 临床疗效及实验室指标 疗效指标：①关节肿胀数/指数;②关节痛/压痛指数;③晨僵时间;④血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)。实验室指标：血肌酐(CREA)，丙氨酸氨基移换酶(ALT)，门冬氨酸氨基移换酶(AST);X线检查。
1.2.3 疗效判断 显效：4项指标中3项以上有效;有效：4项指标中2项以上有效;无效：4项指标中不足2项有效。治疗过程中因副作用中间换药或停药着归入无效组。
1.3 统计学分析 应用t检验及x2检验，P&<0.05具有统计学意义。
2 结果
2.1 三组病例用药前一般资料无统计学差异(P&>0.05)，见表1。表1 各组患者一般资料(x±s)表2 三组患者治疗后各项指标3双手指间关节X线检查骨质破坏发生率%34.5*11.212.1注：*表示与对照组比较，P&<0.05。
2.2 治疗1年后，各组患者的临床实验特征以及疗效见表2、表3。结果表明：帕夫林联用甲氨蝶呤和甲氨蝶呤联用柳氮磺吡啶治疗组在疗效上没有差异性(P&>0.05)，总有效率分别为91.11%和91.44%;单用甲氨蝶呤组的总有效率为68.75%，与对照组和治疗组比较具有显著差异性(P&<0.05)。而治疗组与单用组和对照组在副作用比较上具有显著差异性(P&<0.05)，明显优于单用组和对照组。表3临床疗效比较1注：*表示与对照组比较，P&<0.05，#表示与治疗组比较，P&<0.05。
3 讨论
类风湿关节炎是风湿科患者最常见的致残疾病，主要表现为慢性、对称性、侵蚀性的关节炎。其治疗过程比较长，起效比较慢，老百姓普遍认为这是一个不能医治的疾病，甚至有病人称之为不死的癌症。而我国类风湿关节炎约占全球总人数的1%，可见其发病率之高，危害性之大。美国1990年统计类风湿关节炎患者10年后50%轻度残废，17年后80%中度残废[2]。故早期合理诊断、治疗极其重要。目前，治疗类风湿关节炎的药物较多，不断有新的药品产生，如来氟米特、环孢素A、羟基氯奎、骁悉等，特别是近几年生物制剂的出现，更为类风湿关节炎的治疗带来很大的飞跃，为类风湿关节炎患者的预后带来很大的改变。但是这些药品价格昂贵，很难广泛普及。
甲氨蝶呤属细胞毒免疫抑制药，是叶酸类似物，能与双氢叶酸还原酶形成假性不可逆的持久结合，发挥竞争性抑制作用，阻止叶酸还原为双氢叶酸和四氢叶酸，且抑制辅酶F的形成，从而阻止嘌呤环和胸腺嘧啶脱氧核苷酸的合成，干扰DNA，RNA和蛋白质的合成，从而抑制细胞增殖，尤其对增殖速度快的细胞，以及病变部位如类风湿关节炎的滑膜细胞，银屑病的上皮细胞。但其副作用繁多，最常见的有胃肠道反应，血液系统损害，肝肾功损害，性腺抑制[6]。
帕夫林是从白芍中提取的有效物质——白芍总苷，主要含有：芍药苷，羟基芍药苷，芍药花苷，芍药内酯苷，苯甲芍药苷等，其中芍药苷的含量占总苷的90%以上。而芍药苷又是白芍的主要有效成分。白芍的药理作用主要有：(1)增多白细胞的数量，对体液免疫和细胞免疫均具有双向调节作用。(2)抗炎镇痛和降低体温作用：帕夫林具有显著的抗炎活性，对急性炎症性水肿有明显的抑制作用，抑制肉芽肿的增生，降低炎症部位纤维素的渗出、炎症细胞的浸润和滑膜的增生及毛细血管的通透性增加。其降温作用是作用于高级中枢系统。(3)对神经内分泌的影响。(4)解痉作用：机理可能是抑制副交感神经末梢乙酰胆碱的游离，并具有突触抑制作用。(5)心血管系统的作用：明显延长异丙肾上腺素所致心肌缺血缺氧的存活时间，对抗垂体后叶素引起的心电图变化，增加心肌营养性血流量[6]。
因此联合应用甲氨蝶呤+帕夫林治疗类风湿关节炎不仅可以增加免疫抑制功能，增加抗炎作用，减少病人的疼痛，还可以减轻甲氨蝶呤带来的胃肠道反应和肝肾功损害的副作用，且帕夫林副作用少而轻，无性腺抑制及骨髓抑制等严重的不良反应，并对药物引起的肝肾功损害有较好的保护功能[3-5]。而且价格相对比较便宜，在基层患者中基本能承受，且能达到长期按疗程服用。
本研究采用帕夫林联用甲氨蝶呤治疗早期类风湿关节炎患者，在治疗起点与终点的临床特征分析结果显示：三组病人治疗前临床特征相似，无显著差异性(P&>0.05)，因而具有可比性。结果显示帕夫林联用甲氨蝶呤和甲氨蝶呤联用柳氮磺吡啶治疗组在疗效上没有差异性(P&>0.05)，总有效率分别为91.11%和91.44%，而单用甲氨蝶呤组的总有效率为68.75%，与对照组和治疗组比较具有显著差异性(P&<0.05)，而治疗组与单用组和对照组在副作用比较上具有显著差异性(P&<0.05)，明显优于单用组和对照组。
综上所述，联合使用甲氨蝶呤和帕夫林治疗早期类风湿关节炎患者，不仅可以控制病情发展，能减少副作用的发生，而且经济实惠，是基层风湿科医生较好的选择。
参考文献
1 中华医学会风湿病学分会. 类风湿关节炎诊治指南(草案)[S]. 中华风湿病杂志， 2003， 7: 250-254.
2 张乃峥. 临床风湿病学[M]. 上海: 上海科技出版社， 1999， 265-267.
3 沈映君. 中药药理学[M]. 上海: 上海科技出版社， 1999， 100-254.
4 张鸿炼，吴文蔚. 白芍总苷的药理作用与临床应用[J]. 中国医院药学杂志， 1995， 15(81): 371-372.
5 蒋明，David Yu，林孝义，等. 中华风湿病学[M]. 北京: 华夏出版社， 2004， 46.
6 孙凌云. 风湿病临床药理学[M]. 北京: 科学出版社， 2005， 116-117.