剖宫产术后腹壁血肿12例分析

【摘要】 目的：探讨剖宫产术后腹壁血肿的高危因素，病因及防治对策。方法：对我市8所医院2004年1月～2008年4月间12例剖宫产术后腹壁血肿病例的临床资料进行回顾性分析。结果：11例有发生出血的高危因素，12例均再次手术治疗，死亡3例，分别死于失血性休克、继发感染(败血症)、风心病。结论：剖宫产术后腹壁血肿是可以预防的，发生血肿后应早诊断早治疗。

【关键词】 剖宫产术;腹壁血肿

剖宫产术后腹壁血肿是手术后较为常见的并发症，若延误诊断可导致严重的并发症甚至危及生命，不但影响病员术后的恢复，给病员带来痛苦和经济负担，且常因此引发医疗纠纷。本文通过对我市8所医院2004年～2008年12例剖宫产术后腹壁血肿临床资料进行回顾性分析，探讨剖宫产术后腹壁血肿的高危因素，病因及防治对策，减少剖宫产术后腹壁血肿的发生。

　　1 临床资料与方法

　　1.1 临床资料 收集我市2004-2008年8所医院发生的12例剖宫产术后腹壁血肿病例。年龄21-37岁，分娩史0-3次。剖宫产手术指征：风心病1例，子痫前期重度4例，ICP 3例，子宫破裂1例，社会因素3例;切口方式：下腹部横切口10例，纵切口2例;麻醉方法：全麻2例，10例为持硬麻;发现血肿时间：术后当天4例，术后2-5d 7例，术后20d 1例;出血情况：最小6×8cm，最大内出血&>3000ml。

　　1.2 妊娠合并症情况 妊娠高血压疾病4例，血小板减少症2例，ICP 3例，子宫破裂1例，合并重度贫血3例，风心病心衰1例，术后剧烈咳嗽2例。

　　1.3 方法及治疗情况 术后当天发现出血的4例中有3例因出血量大发生休克而行手术，术后2～5d发现者在术后表现低热，切口周围疼痛，出现硬结并逐渐增宽，局部有压痛，1例切口渗血，均行血肿清除及/或引流。1例血肿感染继发全身感染(败血症)，术后20d血肿周围组织坏死再次出血而行手术。术中发现10例为腹直肌筋膜下血肿，1例腹膜外巨大血肿，1例为腹壁下动脉损伤出血。

　　2 结果

　　12例中3例死亡，1例死于腹膜外巨大血肿伴失血性休克，1例合并风心病患者第二次手术后死于心衰，1例死于血肿继发感染(败血症)，其余9例经血肿清除或引流后于术后7-15d痊愈出院。

　　3 讨论

　　发生腹壁血肿的病例主要是由于止血不彻底造成的。尤其伴有妊高病、ICP、血小板减少等合并症，若手术技术不熟练、操作不精细，断裂的小血管未予结扎就更有可能形成血肿。腹壁血肿分为皮下血肿，筋膜下及腹膜外血肿，前者为浅部位出血，表现为伤口渗血或皮下瘀斑容易被发现。后两种为腹壁深部血肿，常发现较晚，特别是在腹膜外，因组织疏松，血肿容易扩大，甚至形成较大血肿。

　　下腹部横切口因其操作简单，切口张力小、疼痛轻，愈合后瘢痕小，在剖宫产术中已经广为运用，本组有10例为下腹横切口。在分离肌层后其下方与筋膜之间形成潜在腔隙，分离肌层时如手法不正确，损伤腹直肌下方的腹壁下静脉、膀胱筋膜静脉等血管未及时止血，关腹时一些细小的出血点未发现或者是术后血压回升血管重新开放可形成腹壁血肿[1]。其形成原因：并发凝血功能障碍，术中组织创面广泛渗血并未得到完全控制，造成术中术后出血;术后咳嗽、呕吐等致使腹压增加(尤其是全麻术后患者)，导致术中未扎结的小血管发生出血或结扎血管组织坏死造成出血;缝扎的肌肉因暴力咳嗽损伤也可引起出血。发生在腹膜外血肿常较大，患者贫血的程度与显性出血不符，可能出现腹胀，严重者发生失血性休克，甚至危及生命。

　　因此，腹部手术后应加强术后观察，便于及时发现及处理。通过查体可触及包块，切口周围肿胀加宽压痛等，于波动感或压痛明显处穿刺抽出血液或辅以B超检查，即可确诊。对于直径小于5cm，如已局限，无活动性出血，可给予保守治疗，应用抗生素、理疗及活血化瘀中药等促其吸收。有活动性出血，应及时切开原切口，充分止血。大的血肿吸收困难且容易引起感染，应尽快清除血肿，以免病情加重延误治疗。彻底止血后，缝合伤口加压包扎，如有凝血功能障碍或怀疑感染者应安置引流。

　　发生腹壁血肿的患者虽然存在有潜在出血因素，但血肿的形成主要是由于止血不彻底所致。作为一个医师，应认真对待每一次手术，关腹前应仔细检查手术创面，彻底止血，避免盲目追求手术时间[2]，粗暴操作，不断提高手术质量。腹直肌时应垂直分离，避免手指深入腹直肌后方损伤其血管，也可分离将腹直肌先分离部分，切开腹膜后，连同腹膜一起再分离腹直肌，可以避免对腹直肌血管的损伤，近两年我们以这种方法分离肌肉，收到很好效果。剖宫产术常采用撕拉切口，有些小血管断裂后可能回缩，关腹时不易发现，在术后切口上常规放置沙袋(超过切口两端)或腹带加压包扎，可以减少切口各层的渗液或渗血。如有凝血功能障碍止血不满意，可在腹腔内或腹壁安置引流以利观察。切口位置正确，切口够大。切口位置低，则距离锥状肌近，不宜撕拉，切口过小也不宜撕拉及出胎儿[3]。对术后咳嗽或呕吐的病人，应及时对症处理，教会家属咳嗽时注意腹壁减张，避免腹压增加尤其是暴力咳嗽造成切口出血及裂开。对某些有出血风险的患者(如肝炎，ICP、血小板减少等)根据情况可选择下腹纵切口以减少下腹两侧的损伤，防止血肿的发生。

参考文献