作者：邹玉坚 郑晓林 杨沛钦 陈 瞾 肖利华
【摘要】 目的：探讨胃肠道间质瘤 （GIST)的CT和MRI表现。方法：回顾性分析经病理证实的23例GIST的CT和MRI表现，其中18例行CT检查，5例行MRI检查。结果: 23例肿瘤中单发21例(发生于胃8例，小肠10例，结肠3例)，胃肠道及其系膜多发2例。表现为类圆形或分叶状肿块，长径3cm至22cm，CT表现为平扫肿块密度欠均匀，多数有坏死、囊变，增强扫描实性部分强化，静脉期强化较动脉期更明显。MRI表现为平扫病灶T1WI低或稍低信号，信号不甚均匀，T2WI混杂信号，以高或稍高信号为主，并见长T1、短T2信号的包膜。增强扫描病灶实性部分不均匀强化，静脉期较动脉期显著，坏死、囊变区未见强化。2例包膜强化，3例包膜不强化。所有病例均未见肠梗阻。结论：GIST的CT和MRI表现具有一定的特征性，具有较高的诊断价值。
【关键词】 胃肠道间质瘤，CT，MRI，诊断，分析
Abstract: Objective: To evaluate the CT and MRI manifests of gastrointestinal stromal tumor ( GIST). Methods: The CT and MRI manifests of twenty-three GIST proved by pathology were retrospectively analyzed in which CT were done in 18 patients and MRI were done in 5 ones. Results: Twenty-one of 23 cases had alone masses and the tumors of 8， 10 and 13 cases respectively lied in stomach， intestine and colon. The tumors of 2 cases were multi which grown in stomach， intestine and mesentery. In CT， the tumors manifested non-homogeneous texture and round or phylloid shapes from 3 to 22 cm and cystic or necrotic changes could be seen. After contrast medium were injected， the parenchyma of tumors were intensified and enhancement were more obvious in arterial phase than in vein one. In MRI， the tumors manifested low or slightly low signal and farraginous signal that were mainly high or slightly high in T1WI and T2WI respectively. Their envelopes appeared low signals in T1WI and T2WI. After contrast medium were injected， the parenchyma of tumors were intensified and enhancement were more obvious in arterial phase than in vein one. The areas of cystic and necrotic changes were no intensified. The envelopes were intensified or no intensified. Ileus did not occurred in all patients. Conclusions: CT and MRI manifests of GIST have some character. CT and MRI are provided with high diagnostic value to GIST.
Key words: gastrointestinal stromal tumor ( GIST)， CT， MRI， diagnosis， analysis.
胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor GIST)是消化道最常见的间叶组织源性肿瘤。近年来病理诊断对其有较多的认识，而影像诊断方面的报道则较少。本文回顾性分析23例GIST的CT和MRI表现，结合文献复习，探讨GIST的CT和MRI表现特征及其诊断价值。
材料和方法
本组23例，男13例，女10例，年龄25~84岁，平均58岁。所有患者均经手术病理或穿刺活检证实。临床表现主要以腹部隐痛或胀痛以及腹部包块为主，少数患者有血便。18例行CT检查，5例行MRI检查。
CT检查前禁食8h，扫描前分次口服2%泛影葡胺1000ml，使用Toshiba Aquilion 4螺旋CT机，层厚8mm，层距8mm，CT平扫后经肘静脉注射对比剂（欧乃派克或碘海醇）80~100ml，流率3ml/s，注射造影剂后25s、60s行动脉期、静脉期扫描。
MRI检查使用Siemens 1.5T Symphony MR扫描仪，行快速自旋回波（fast spin echo FSE） T1WI （TR 210ms TE 2.6ms）和T2WI（TR 1000ms~4000ms TE 73ms~101ms）及T1WI、T2WI加脂肪抑制（fat suppression， FS） 轴位、冠状位扫描，常规平扫后经肘静脉注射双钆喷酸匍胺20ml后行T1WI FS动脉期和静脉期扫描。
对肿瘤的大小、形态、密度或信号及强化特征进行分析，以探讨其CT、MRI表现的特征性。
结 果
1．CT表现
18例GIST中单发16例，发生于胃6例，小肠8例，结肠2例，胃肠道及其系膜多发2例。平扫表现为类圆形或不规则分叶状肿块，边界清楚12例，局部边界不清6例，大小约长径3cm至22cm，其中仅2例肿块小于5cm。15例肿块内可见斑片状低密度坏死或液化囊变区(图1)，2例肿块内隐约可见斑点状稍低密度影，1例肿块内可见斑点状钙化影(图2)。增强扫描肿块实性部分动脉期中度或明显强化，静脉期强化较动脉期更明显(图3a，b)。部分病灶内或瘤旁可见增粗供血动脉。肿块以向腔外发展为主，所有病例均未见肠梗阻，一例肿块表现明显的液化坏死，并与空肠相通，出现气液平面(图4)。出现腹水3例，肝脏多发转移1例。
2．MRI表现
5例GIST行MRI检查发现肿块发生于胃2例，小肠2例，结肠1例。表现为类圆形分叶状肿块，大小约长径6cm至15cm。平扫病灶T1WI低或稍低信号，信号不甚均匀，部分出血灶表现为片絮状高信号，T2WI以高或稍高信号为主，信号不均匀。病灶周边可见环行细线样T1WI、T2WI低信号包膜(图5a，b)。增强扫描病灶实性部分不均匀强化，静脉期较动脉期显著，坏死、囊变区未见强化(图6a，b)。2例包膜强化(图7)，3例包膜不强化(图6a，b)。所有病例均未见肠梗阻。
3．手术病理结果
23例中恶性20例，潜在恶性3例。18例行手术治疗，术中见肿块直径3~22cm，多数肿瘤呈分叶状，包膜不完整及表面血管怒张，局部侵犯相邻组织或与之紧密粘连。瘤内实性或囊实性，有不同程度出血、坏死及囊变。1例巨大肿块坏死囊变并与空肠相通，3例见腹腔积血。镜下示肿瘤细胞以梭形细胞为主，部分为上皮样。免疫组化显示CD34阳性18例，CD117阳性20例，CD34和CD117共同表达者15例。
讨 论
GIST的研究是目前消化道临床病理学的热点。传统观念将胃肠道原发间叶源性梭形细胞肿瘤几乎都归为平滑肌源性肿瘤，包括平滑肌瘤、平滑肌肉瘤以及它们的各种亚型。近年来由于免疫组织化学、电镜以及分子生物学技术的发展与应用，证实了以前临床与病理诊断的平滑肌肿瘤并不是平滑肌肿瘤，是一类独立的来源于胃肠道原始间叶组织的非定向分化的肿瘤，部分可伴有平滑肌和/或神经鞘细胞的不完全分化[1、2] 。
一般认为GIST高发年龄在50岁以上，发病无性别差异，多发于胃和小肠，临床表现缺乏特异性，最多见的首发症状为不明原因的腹部不适、隐痛及扪及包块[3、4]。本组23例GIST的临床表现与文献报道相仿。
本组GIST在CT和MRI上都表现为类圆形或不规则分叶状肿块，主要向腔外生长，所以虽然肿瘤多数较大，仅2例小于5cm，但均未引起肠梗阻。多数肿瘤边界清楚，其内容易出血、坏死及囊变，即使小于5cm的病灶，仔细观察其内密度也不甚均匀。所以CT平扫表现为肿瘤内密度欠均匀，绝大多数可见多灶性低或稍低密度区，有文献认为该特点可能对其定性诊断有价值[5]。增强扫描肿块实性部分中度或显著强化，且静脉期较动脉期更明显，坏死、囊变部分不强化，这是GIST的另一个显著特征，但无特异性[5]。本组部分病例可见瘤内或瘤周增粗供血动脉，反映该肿瘤血供丰富，另外，瘤内钙化少见，本组仅1例见瘤内钙化灶。
国内文献对GIST的MRI表现报道甚少。本组肿瘤MRI具有一定的特征性，表现为平扫T1WI低或稍低信号，信号不甚均匀，出血灶可表现为高信号，T2WI混杂信号，以高或稍高信号为主；灶周可见细线样T1WI、T2WI低信号包膜。增强扫描病灶实性部分不均匀强化，静脉期较动脉期强化显著，坏死、囊变区未见强化，包膜强化或不强化。本组病例中MRI能清楚显示包膜，而CT未能显示，5例肿瘤包膜在T1WI、T2WI均表现为薄环状低信号，增强扫描3例不强化，2例显著强化。MRI的多平面成像特点也能更好的判断肿瘤与周围组织的关系。
在鉴别诊断方面，GIST主要应与平滑肌源性肿瘤鉴别。消化道平滑肌肿瘤约占胃肠道间叶源性肿瘤的10%，大多数发生于食管，绝大多数为良性，多倾向于向腔内生长，出血、坏死及囊变少见，恶性者可有出血、坏死及囊变，但恶性肿瘤罕见[5]。而GIST占胃肠道间叶源性肿瘤的70%，以胃肠多见，倾向于向腔外生长，绝大多数为恶性，其内常见出血、坏死及囊变。
在GIST的良恶性判断中，认为恶性者肿块直径多大于5cm，分叶状，密度不均匀，与周围器官或组织分界欠清[5]。也有文献认为所有的GIST均有恶性的潜能[6]。本组23例中均为恶性或潜在恶性，其中2例直径小于5cm的肿块，1例为恶性，1例为潜在恶性，也说明GIST绝大多数是恶性的，即使肿块小于5cm也不能排除恶性的可能。
参考文献
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