作者：谭婉嫦 张应和 靳仓正 李春芳 陆巧葱 徐刚
【摘要】 目的 初步探讨三维对比增强磁共振血管成像（3D DCE MRA）在下腔静脉（IVC）畸形诊断中的价值。方法 回顾性分析行腹部3D DCE MRA检查患者1040例，均使用三维容积超快速多期动态增强扫描（Propeller LAVA）行血管成像，先采用最大强度投影（MIP）重建，疑IVC畸形者再行容积再现（VR）重建。结果 1040例患者中共发现IVC畸形6例，发生率为0.58％。双IVC畸形4例，左位IVC 2例。结论 3D DCE MRA能清楚显示IVC畸形。
【关键词】 下腔静脉；畸形；磁共振血管成像
[Abstract] Objective To preliminarily explore the value of three-dimensional contrast-enhanced magnetic resonance angiography (3D DCE MRA) in diagnosing the variation of inferior vena cava (IVC). Methods 1040 patients performed 3D DCE MRA scan were analyzed retrospectively. Blood vessels were reconstructed by maximum intensity projectiong (MIP) for the all patients performed 3D propeller LAVA， and then were done by volume redering(VR) for the patients with doublful variation of IVC . Results The incidence rate of variant inferior vena cava was 0.58% (6/1040)， including 4 cases of double inferior vena cava， 2 cases of left inferior vena cava. Conclusion 3D DCE MRA can clearly show the variation of IVC.
Key words: Inferior vena cava， Variation， Magnetic resonance angiography
下腔静脉（inferior vena cava，IVC）畸形罕见，发生率为0.2~0.5%[1]，文献仅有少量病例报告[1~5]。从我院2005年1月-2007年6月间行腹部三维对比增强磁共振血管成像（3D DCE MRA）1040例患者中，发现IVC畸形6例，本文旨在初步分析3D DCE MRA在诊断IVC畸形中的价值。
材料和方法
一般资料 从我院2005年1月-2007年6月间疑诊腹部疾病行三维对比增强磁共振血管成像（3D DCE MRA）1040例患者中，共发现IVC畸形6例，其中男4例，女2例，年龄40~64岁，平均52.3岁。
MRI检查方法 使用GE公司生产的1.5T磁共振扫描仪，8通道体部阵列线圈。3D DCE MRA采用三维容积超快速多期动态增强扫描（Propeller LAVA）序列，参数为TR 3.8ms，TE 1.8ms，TI 7.0ms，翻转角（FA）15?，视野460~480mm×460~480mm，矩阵256×192，扫描层厚4mm，层间距-2.0mm，层块厚度120~172mm，扫描层数60~86，信号采集次数0.73，并行采集空间敏感性编码技术（ASSET）。经肘静脉穿刺，高压注射器注入钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）30ml，流速3ml/s。采用“Smart Prep”自动扫描技术确定动脉期扫描延迟时间，连续扫描3次，每次间隔10s让患者换气。
图像后处理 将LAVA源图像据传到ADW4.3工作站，1040例均首先采用最大强度投影（MIP）和多平面重建（MPR）进行血管重建，疑IVC畸形者再采用容积再现（VR）“Add vessel”技术进行重建。
结 果
1040例行腹部3D DCE MRA检查者中，共发现IVC畸形6例，发生率约为0.58%。6例IVC畸形采用VR重建，均清楚显示主动脉、IVC及双肾静脉汇入点等情况。双IVC畸形4例：双IVC分别收集同侧髂总静脉回流后于主动脉两旁上行2例，右IVC接受右肾静脉回流，左IVC接受左肾静脉回流后斜向右上穿过主动脉与肠系膜上动脉间隙，再与右IVC会合（图1、2）。2例右IVC与同侧髂外静脉延续，左侧IVC收集同侧血液回流，其中1例右侧髂内静脉分叉成2支，分别汇入双侧IVC（图3），1例右侧髂内静脉完全汇入左IVC（图4）。3例右IVC较粗大，1例左IVC较粗大。左位IVC 2例（图5、6），均表现为双侧髂总静脉于主动脉远端（髂总动脉分叉处）左侧会合后上行，接受左侧肾静脉回流后斜向右上跨过主动脉前方，接受右肾静脉回流后继续上行，其中1例并右肾发育不良。
讨 论
IVC畸形极为少见，通常无临床症状体症，多在尸体解剖或其它器官疾病行影像学检查时偶然发现[1~5]，本组6例均为行其它疾病检查时发现。DSA是血管病变或畸形诊断的金标准，但因其具有一定的损伤性及碘剂过敏之虞，临床上较少使用其诊断无症状的血管畸形。3D DCE MRA无损伤、对比剂无明显不良反应，经过后处理技术得到的图像，能清楚、完整、直观显示血管，与DSA具有良好的相关性。本组采用Propeller LAVA扫描序列进行血管成像，加用ASSET技术后，一次屏气10~15s，有较高的时间分辨率，能包括腹部盆腔的超大扫描范围[6]，有利于IVC畸形完整显示。
IVC畸形的发生是由下腔静脉的胚胎发育异常所致，其形成过程复杂，胚胎时期的三对血管即后主静脉、下主静脉、上主静脉在发育过程中，不同时期、不同部位的管腔退化或存留，造成不同IVC畸形，常见的有双侧上主静脉持续存在形成双IVC畸形，右侧上主静脉退化而左侧上主静脉持续存在，形成左位IVC畸形。双IVC畸形一般根据双侧IVC管径粗细分为3型：①双侧等粗；②右粗于左；③左粗于右。本组4例双IVC畸形，3例以正常途径行走的右侧IVC管经较粗大，1例左侧相对较粗大。文献较少描述双IVC与髂部静脉的汇集关系，一般认为双侧IVC分别收集同侧髂总静脉回流。本组2例呈此表现，另2例均表现为左侧收集同侧髂总静脉回流，其中1例右侧髂内静脉完全汇入左侧IVC，1例出现分叉后分别汇入双侧IVC。左位IVC畸形在肾静脉汇入平面以下似“镜面像”，即主动脉与IVC发生换位，主动脉走行无异常，IVC由双侧髂总静脉在主动脉末端左侧汇合而成，位于主动脉左侧稍后方上行，与左肾静脉会合后均呈斜向右上穿过主动脉与肠系膜上动脉间隙。IVC畸形有合并肾静脉畸形的报道[3~4]，本组1例合并右肾发育不良，肾静脉相对较细小，未发现合并肾静脉走行或数目等变异。
左侧IVC沿腹主动脉左侧上行与左肾静脉交汇，与左侧性腺静脉走行相似、位置比邻且均与左肾静脉相连，IVC畸形需注意与左侧性腺静脉曲张鉴别。左位IVC时重建像上鉴别不难，双IVC畸形时，当性腺静脉同时显示（图1～3）易鉴别，当性腺静脉不显影，可通过观察IVC引流左侧髂总血液，而性腺静脉引流卵巢或睾丸静脉区丛血液鉴别。
IVC畸形一般无特殊的临床症状及体征，在行腹膜后手术时，明确畸形的存在可以避免误伤，双ICV畸形病例在行左肾静脉介入插管时，选择右侧股静脉穿刺则可能导致插管失败。
对比剂通过组织微循环时，部分弥散滞留于组织间液，经静脉回流量明显减少而信号强度降低，与周围组织信号差别减小，后处理清楚显示静脉的难度增大。MIP、MPR是常用的血管后处理方法，重建速度快，可以多角度旋转观察，但不能避开周围血管和高信号组织重叠、干扰，使目标血管显示的完整性欠佳。VR血管重建技术利用了扫描序列所有的容积数据进行后处理，能完整而真实显示血管的所有信息，“Add vessel”技术是VR重建的方法之一，由于其具有根据血管信号强度选择性重建出目标血管的特点，新的ADW4.3工作站中软件对信号识别能力提高，重建出的图像可避开周围组织的干扰[7]，图像较强的立体感有利于区分交叉重叠的周围血管，解剖细节显示清楚。不足之处主要在于显影淡薄的静脉重建时，周围相近信号的软组织显影，需要进行仔细的切割处理，在行阈值、透明度等调节时，过高的阈值和透明度设定会造成显影较淡的血管显示不清，过低阈值和透明度设定虽有利于显影淡薄的静脉显示，但图像的层次和立体感减低，影响解剖细节的观察，需根据血管显影的信号强度及欲显示结构的需要，将重建后的图像进行适当的窗宽和窗中心设置，选择合适的透明度、亮度等处理。盆腔静脉因重叠血管多，且位于扫描视野的边缘区域，血管信号相对较低，VR重建像上对血管的分辨有时会遇到困难，为保证描述的准确性，有时需结合源图像对血管进行追踪观察。本组1040例均先采用MIP、MPR重建，疑IVC畸形者，再采用VR“Add vessel”技术重建，既可节省时间，又可保证图像质量及诊断的准确性，6例IVC畸形均清楚显示其详细解剖情况。
总之，3D DCE MRA无损伤、对比剂无明显不良反应，能覆盖腹盆部的大范围扫描，经后处理尤其是VR“Add vessel”技术得到的图像直观、立体感强，有利于解剖细节的观察，能清楚、完整显示IVC畸形的全貌及与相关引流血管的关系。
参考文献
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