【关键词】 名医经验;仝小林;糖尿病末梢神经病变;泡脚方;中医疗法
仝小林教授是中国中医科学院广安门医院主任医师、教授、博士生导师，长期从事糖尿病及其并发症的中医药防治工作。糖尿病末梢神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，患者感觉多从足趾开始，经数月或数年逐渐向上发展，以肢体末端疼痛、麻木、冰凉为主要临床表现。仝师在临床中运用自拟泡脚方治疗糖尿病末梢神经病变，屡获效验。笔者现将其相关验案2则介绍如下，以供同道参考。
1 典型病例
案例1：患者，女，71岁，2008年8月18日初诊。有血糖升高病史20余年，一直服用降糖西药控制血糖，2004年开始使用胰岛素泵，糖化血红蛋白控制在6%～7%。刻下：两足大趾瘀黑，阵发性疼痛，双下肢发凉，易感冒，时有心悸，胸闷，气短，头晕，健忘，口干欲饮，尿少、有泡沫，偶有手足麻木，手臂刺痛，舌淡、舌底瘀，苔白微腻，脉沉细。证属气阴两虚，络脉寒瘀内结。治以益气养阴、温经通络、散寒祛瘀。投以自拟泡脚方：生麻黄30 g，桂枝30 g，艾叶30 g，透骨草30 g，川芎30 g，葱白2根，生姜50 g。14剂，每日1剂，水煎泡脚，每日1次。
二诊：患者双足拇趾黑甲减轻，趾甲生长加快，疼痛消失，双下肢仍发凉，大便干结，每夜尿2次，眠差。上方加制川乌、制草乌各30 g，连续泡脚半年。
三诊：双足拇趾黑甲大有好转，双下肢仍发凉、浮肿，乏力，大便干，需服通便药，夜尿1～2次。上方加桃仁15 g，葱白改为4根。连续泡脚4个月后，双足拇趾黑甲消失，留紫痕，双下肢发凉好转，双下肢浮肿好转。
按：本案为气阴两虚、寒瘀阻络之证。患者因病久气虚，无力推动血液在脉中运行，致血行凝滞，脉道瘀阻;加之年老体衰，正气不足，风寒湿邪易侵，阻塞经络，气血运行不畅，故见两足大趾瘀黑、阵发性疼痛、下肢凉，故治以益气养阴、温经通络、散寒祛瘀。方中麻黄温通发散，气味轻清，外可宣透皮毛腠理，内可深入积痰凝血;桂枝温经通脉、通阳化气;艾叶和葱白有温经通络散寒的作用;川芎可行气活血、祛风止痛。诸药合用，可疏通络滞、温经通络。二诊时患者络脉寒湿尚盛，故原方加入制川乌和制草乌。两药辛热，性猛力宏，可搜剔筋骨风寒湿邪，以温经祛寒止痛，与麻黄相伍，能加强祛风除湿、散寒止痛之效，所谓“寒湿之邪，非麻黄、乌头不能去”(清?尤在泾语)。
案例2：患者，男，61岁，2009年3月4日初诊。有血糖升高病史5年余。刻下：下肢麻木、皮肤瘙痒、稍肿，全身乏力，眼睛干涩，纳可，大便1～2次/d，舌淡紫、舌底瘀，苔薄黄，脉沉略弦数。肌电图示双足轻度糖尿病周围神经病变。证属脾气虚弱，痰瘀阻络。治以益气养血、化痰通络。投以黄芪桂枝五物汤合抵当汤加减：黄芪45 g，桂枝30 g，白芍30 g，鸡血藤30 g，酒大黄3 g，水蛭粉3 g，黄连30 g，生姜2片。水煎服，每日1剂。同时，外用自拟泡脚方：生麻黄30 g，桂枝30 g，生艾叶30 g，透骨草30 g，生姜15 g，葱白4根。每日1剂，水煎泡脚。
正当其病机。药用蛤蚧、麻黄、杏仁、黄芪、半夏、地龙、人参、麦冬、五味子、山药、淫羊藿、巴戟天、骨碎补、甘草、苏木等。方中以淫羊藿、巴戟天、骨碎补补肾温阳;以蛤蚧固肾纳气;以黄芪、人参、麦冬、山药补益肺脾;以地龙、苏木清瘀痰。并以核酪注射液注射定喘、大椎、肺俞、足三里、丰隆等穴位治疗;同时停用强的松片及气雾吸入剂。患者病情并未因停用激素而反弹并逐渐好转，经4个月后治愈，至今未复发。
2 讨论
糖尿病末梢神经病变多发生在多年糖尿病的基础上，初期症状常不明显，或仅有肢端发凉、麻木、皮色改变等。其发病机制多以气阴两虚为本，复感寒湿之邪，阻滞经脉，气血凝滞，阳气不达四末，失于温煦;或阴损及阳，寒凝血滞，气血不能通达四肢，肌肉筋脉失于温煦濡养，故肢体发凉、冰冷、皮色苍白或紫黑;或久病入络入血，气血凝滞，经脉阻塞，气血不能通达肢末，则四肢末端失于濡养，故肢体发凉、麻木、疼痛。血瘀不散，故肢体皮肤有瘀斑，皮色紫红或青紫。仝师对此提出其病理改变经历络滞→络瘀→络闭→络损不同阶段。络滞为血液流动不畅，重在活血;络瘀为血液瘀滞，重在化瘀;络闭、络损为血瘀有形之邪固定，络脉闭阻，络脉损伤，重在通络[1]。糖尿病末梢神经病变多出现于糖尿病的中后期阶段，以虚、损为主，亦属于络闭和络损的阶段[2-3]。仝师宗《临证指南医案》“大凡络虚，通补最宜”、“新邪宜急散，宿邪宜缓攻”的治疗原则，内服方选用具有益气养血、化痰通络的黄芪桂枝五物汤合抵当汤，体现其“虚”、“损”互为因果的病机思路。既抓住痰、瘀、寒等有形病理产物阻滞经络这一病理环节，又强调机体气阴两虚及脏腑器官功能失调。而外用自拟泡脚方亦典型地体现出“以通为补”的治疗思想，其组成方药性味均辛温，药简力宏，专重攻邪，去除络寒，使气血通畅，则络脉滋润。
临床上，通络每以辛味为主，叶天士创辛味通络大法，并强调“络以辛为泄”，“久病在络，气血皆窒，当辛香缓通”，“攻坚垒，佐以辛香，是络病大旨”。仝师自拟泡脚方中没有其所常用的活血化瘀药，如酒大黄、水蛭、桃仁、三七粉等，主要因上述2个案例核心病因病机为寒湿阻络，络脉寒象较盛，故着重投以温经散寒通络之品，如桂枝、艾叶、葱白、透骨草、麻黄、制川乌、制草乌等。此外，随着病情发展，还可加理气活血、散结通络的藤类药物，如鸡血藤、络石藤、清风藤等，以及通络祛瘀的虫类药，如蜈蚣、全蝎、地龙等药，以提高疗效。
参考文献
[1] 仝小林，赵昱，毕桂芝.试论中医“治未病”及“络病”理论在糖尿病微血管并发症治疗中的应用[J].中医杂志，2007，48(6)：485.
[2] 仝小林，董柳.仝小林教授谈糖尿病末梢神经病变的应对[J].糖尿病新世界，2006，9(2)：24.
[3] 段军，仝小林.消渴病的初始病机及其演变浅谈[J].北京中医，2007， 26(3)：158.