【关键词】 病下辨证；辨证论治；辨病论治；中医学发展史
中医学是世界上迄今作为一个体系能够保留最完整的传统医学。几千年来，其内涵不断发展和完善。辨证论治是中医学的特色和优势之一。辨证论治和辨病论治，也一直是中医界研究的热点之一。深入探讨辨病论治与辨证论治有助于推动中医学的发展。笔者现追溯中医诊治及辨病、辨证的历史，结合现代医学，本着与时俱进的思想，提出“病下辨证”理论，希望有助于中医的继承和发展。
1 病下辨证的含义
病下辨证就是将现代医学与中医学对疾病的认识结合起来，在明确疾病诊断前提下进行辨证，并结合现代医学知识和中医学理论选方组药进行诊治，即是在辨病的基础上进行辨证。目前有关对辨病论治及辨证论治进行的争论和探讨，是因没有认清完整的中医诊治系统为病下辨证而究之于一面所致。
2 理论溯源
辨病论治与辨证论治在中医学发展过程中一直是并存的，只是社会历史文化背景的不同，医家认识和诊治疾病的思维方法与模式在不同时期有所侧重。系统回顾中医学辨病与辨证论治的历史沿革，并探讨其发展规律，可以为我们研究辨病、辨证论治的模式提供启迪与思路。笔者认为，病下辨证论治经历了重辨病轻辨证、重辨证轻辨病两个阶段，目前该是辨病与辨证和谐统一的阶段，即和谐病下辨证阶段。
2.1 重辨病轻辨证阶段
纵观中医学术发展史，辨病早于辨证。中医学对疾病本质的认识，最早是确定病种并赋予病名。远在商周时期的甲骨文中，就有以部位命病名的描述，如疾首、疾目、疾腹、龋等。《山海经》记载疾病38种，其中以专用病名命名者则有疸、瘿瘤、痹、痔、疥、瘅、疟等23种。《五十二病方》中系统载有马不痫、羊不痫、癫疾、蛊、骨疽等52种疾病，书中还提到其他病名约计103种。
2.1.1 《内经》
其中多处提及“病名”一词，如《素问·疏五过论》“诊之而疑，不知病名”，《素问·方盛衰论》“逆从以得，复知病名”。《内经》所记述的病名达100余种。并有以“病”的形式进行讨论的专篇，如“疟论”、“痹论”、“痿论”、“咳论”、“寒热病”、“水肿”、“热病”等，对所论疾病产生的原因、致病因素作用于人体后所引起的病理变化、病变部位、特点、临床表现、鉴别诊断、治疗及预后等均进行了较为详尽的阐述。
《内经》中仅有的13个方剂就是针对疾病而设的，初具专病专方的特点[1]。而辨证论治的思想在《内经》中亦有所蕴含。总之，《内经》是以辨病论治为主，辨证论治为辅，形成了病下辨证论治的雏形。
2.1.2 《伤寒杂病论》
张仲景在学习、参考、总结前人理论的基础上，结合自己的临床实践经验写出了《伤寒杂病论》(后人分成《金匮要略》和《伤寒论》)，全书皆以辨某某病脉证(并)治为篇名。其中《金匮要略》为杂病部分，往往一篇之中并列数病脉证并治，如“肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治”、“疮痈肠痈浸淫病脉证并治”等。书中所列病名，如疟病、中风、肺痈、肠痈、狐病、蚘虫病、消渴等，无论从古代还是现代的观点看，都属于“疾病”名称。这部分内容无疑是在辨病的基础上再辨脉证论治。
从仲景原著看，《金匮要略》共25篇，前22篇包括40多种疾病，共载方剂205首，对每一杂病的脉证分析并治疗都较为简略，其实就是突出“辨病论治”而略于“辨证论治”[2]。
《伤寒论》作为专论“伤寒”一类疾病的专著，据林亿校定的序文说：“《伤寒论》十卷，总二十二篇，证外合三百九十七法，除重复定有一百一十二方。”编写体例是以六经病分类，先列总纲，再按具体病名分类，最后才详尽地分析脉证，包括传变、合病、并病、变证等的演变及预后，并提出具体的治疗方案、方药、服法等，然后才是论述病发于阴发于阳及传变、误治、合病、并病等详尽的辨证论治，并论及预后转归。其脉络十分清楚，完全是在辨病基础上的辨证论治，即病下辨证。有关其他各经病的论述也大体如此。可见，仲景学说是以辨病为基础、辨证为主导的辨病辨证论治完整统一的理论体系，无论对杂病还是对伤寒皆是如此。其所以对伤寒辨证尤详，完全是由于仲景临床实践的客观情况所致。
仲景的辨证论治建立在辨病基础之上，并将两者有机地结合在一起。《伤寒论》阐述外感病，提及约40个病名；《金匮要略》研究杂病，提出约160个病种。少数疾病只辨病而不辨证即治疗，如狐惑病内服甘草泻心汤、外用苦参汤洗阴部、雄黄熏肛门、蛔厥病用乌梅丸等。
《伤寒杂病论》继承和发展《内经》寓辨证于辨病的思想，将病、证作为一个有机联系的整体，奠定了中医学病下辨证论治的理论体系，初步实现了当时条件下的病下辨证诊治体系的和谐。
2.1.3 晋唐时期
这一时期在发展辨病论治的基础上，病下辨证结合论治也有所发展。孙思邈《千金方》既有辨病论治，按病列方，也有在辨病基础上辨证论治，按证列方。王焘《外台秘要》也是如此，既有辨病列方，又有分证列方。《千金方》与《外台秘要》在专病、专证、专药方面较之仲景更有所发展，如治瘿用羊靥(羊甲状腺)、海藻、昆布方，治消渴用地黄、黄连，治痢用苦参，治肝热抽风用龙胆草，治夜盲用羊肝等，并在此基础上随证加减，以应常中之变。此外，《神农本草经》对药物的阐述主要侧重主治病证，该思想也一直影响着后代的治疗学和本草学的发展，如《新修本草》即是以病证和药物的对应作为其编写体例。
2.2 重辨证轻辨病时期
宋金元明清时期，由于科学技术条件的限制，原有的辨病方式已很难得到较大的发展。宋以后医家兴起对《内经》、《伤寒杂病论》等经典的研究，主要是为了汲取其中的辨证思维，通过发展辨证论治来弥补对疾病认识的不足，以尽可能继续推进病下辨证论治的发展。这一时期，在理论和实践的探索中，辨证论治得到了极大的发展，并由此推动了病证结合论治的发展，形成了以辨证论治为主的病下辨证论治模式。
温病和伤寒是性质不同的两类疾病。正是由于“病”的不同才有“辨证”的不同，包括辨证理论、立法、处方的不同。总结温病学派学术成果的现行中医院校教材，其各论编写体例以病名为篇名，如风温、春温等，然后是病因病理、诊断要点、辨证论治，构成了非常清晰明确的辨病辨证论治体系。可以说，温病学说是对病下辨证论治的发展。
随着临床实践的不断深化，现代医家对辨病论治、辨证论治重新进行了审视，并提出了病证结合论治等模式。赵锡武指出：“有疾病而后有症状，病者为本，为体；证者为标，为象。病不变而证常变，病有定而证无定，故辨证不能离开病之本质。”金寿山强调辨证论治的枢机是病为纲，证为目[3]。
3 运用
3.1 病下辨证理论下的辨病与辨证
辨证论治是中医的特色，临床治疗具有良好效果。尤其是目前不少疾病现代医学尚未完全认识，只能以综合征加以命名，缺少治疗办法；或虽有认识，但在治疗上尚无良策，如艾滋病等，而辨证论治却能在一定程度上调整机体生理功能，改善症状并提高生存质量。另外，对于诸如身体某部位不适但实验室指标无改变的第三状态，辨证论治也能起到恢复健康的作用。然而，辨病论治同样也是中医治疗疾病的重要手段。徐灵胎《医学源流论》指出：“欲治病者，必先识病之名……一病必有主方，一病必有主药。”如治疗肠痈用大黄牡丹汤、脏躁用甘麦大枣汤、常山截疟、鸦胆止痢，都表明专方、专药有很强的针对性。在一定情况下无需辨证论治。总之，病下辨证论则很好地解决了辨病与辨证的争论和孰轻孰重的问题，廓清了人们对于中医诊治体系认识的偏面性。
3.2 病下辨证的定位作用
多年来，中医辨证的精确性似乎没有太大的发展和提高，原因之一就是一直沿用中医传统的模糊的“病”之故。如果把人体看作是球体的阴阳鱼，疾病是其经线，证则是其纬线，那么，病下辨治则可以通过经线和纬线的交叉，对疾病进行准确的定位。如果再结合临床实践，努力找出与之相应的药物，辨证论治水平定将得到快速提高。如20世纪50年代，华北地区流行乙型脑炎，当时西医尚无有效治疗方法，而经过蒲辅周等一批中医专家系统治疗后，获得满意疗效。据临床表现，乙型脑炎应属中医“暑温病(暑风证)”范畴。暑温病虽在中医古籍中有较系统的论述，但由于其涵盖面极广，现代临床疗效评价极为困难，但上述的成功案例使中医学“暑温病(暑风证)”各篇大为生色。这是因为“暑温病(暑风证)”在“乙型脑炎”这一病的范围内，其疗效评价变得确切起来。
4 思考
病下辨证论的提出，是对当前现代医学与中医学以及对于辨病辨证论治讨论的总结，也是对中医诊治系统的完善，对于在现代医学疾病下的辨证治疗具有指导意义。但这只是对中医临床理论的重新认识和整合，以下几点尚需引起关注：①对现有明确的疾病进行流行病学研究，界定该疾病下的中医证型，如慢性阻塞性肺疾病的分型就不能简单套用咳嗽的分型，因为中医病名下的咳嗽，还包括急性支气管炎、肺炎等多种疾病。②分型明确后，宜进行相应的有效方药验证。③是否可以进一步明确对中医证候根据证候研究层次论和阶段论学说[4]，对证候的标准化进行研究，进而对中医进行语言的现代化、治疗标准化研究及动物模型的研制。④针对具体的证开发相应的中药制剂。⑤病下辨证论不是对中医辨证的否定，而是对中医诊治方法的丰富和发展。
参考文献
[1] 徐永昌，杨 军.辨病辨证论治古今观[J].中国医药学报，1996，11(4)：6－8.
[2] 童舜华，段逸山，童 瑶.辨病与辨证论治的历史沿革[J].上海中医药杂志，2002，28(6)：40－43.
[3] 许陵冬.浅谈辨证论治与辨病论治相结合[J].国医论坛，2004，19(4)：17－18.
[4] 李泽庚，彭 波，张念志，等.证候研究的层次论和阶段论[J].天津中医药，2007，24(3)：228－230