【摘要】 目的 从舌象变化分析归纳云南地区HIV/AIDS患者中医证候及病机特点。方法 对223例初次自愿接受中医药治疗或咨询的云南地区HIV/AIDS患者进行临床分期后观察舌象。结果 通过对艾滋病期、无症状期患者舌质色分布、舌形态及舌苔质色的观察，各期的病理舌象均以腻苔为主；艾滋病期以白腻苔(47.45%)为主，其次为黄腻苔(16.06%)、薄黄苔(8.02%)，而舌质色以淡舌类(淡红舌与淡白舌合计46.71%)居多，其次为红舌类(32.12%)、瘀舌类(21.17%)；无症状期均以淡红舌、薄白苔为主，比例均大于艾滋病期，免疫水平相对较高时，正常舌象表现越多。无症状期A组(200≤CD4＜500)红舌类(42.65%)较无症状期B组(CD4≥500)红舌类(6%)居多。结论 云南地区HIV/AIDS患者证候和病机特点为：邪实以湿毒秽浊痰饮为主，正虚以脾气阳虚、肺气阴两虚、肾阴阳亏虚为主。
【关键词】 艾滋病；舌象；艾滋病期；无症状期；病机
Abstract：Objective To analyze and sort the character of symptom and pathology of 223 HIV/AIDS patients in Yunnan Provine. Methods Sort the clinical periods into groups subject to 223 HIV/AIDS patients who voluntarily accept the consultations and treatments for the first try in Yunnan province， then observe their tongue-appearance accordingly. Results By separately observing the color， shape and aspect of the tongue and tongue-fur which belongs to patient during AIDS period and asymptomatic period， discovered that the pathological tongue-fur appearance of all clinical periods trends to greasy， thereinto， in period of AIDS， 47.45% were white-greasy， 16.06% were yellow-greasy， 8.02% were yellow and thin. In terms of color of tongue， 46.71% of the total samples were light pink and white， 32.12% were red， and 21.17% were purple and gore. In period of asymptomatic， most of the tongue-appearance was light pink and thin white， which obviously exceeded the AIDS period. It indicates that the higher level of immunity， the more normal appearance of tongue can be expected. Group A (200≤CD4＜500) red tongue (42.65%) was more than Group B (CD4≥500) red tongue (6%). Conclusion The clinical pathology characters of local patients are：Pathogenic excess are generally due to damp， poison， turbid and phlegm；Vital qi deficiency are generally caused by deficiency of spleen qi and yang， deficiency of lung qi and yin， deficiency of kidney yin and yang.
Key words：AIDS；tongue-appearances；period of AIDS；asymptomatic period；pathology
舌诊具有悠久的历史，早在《内经》、《伤寒论》等古典医籍中就有关于望舌诊病的记载。14世纪已有舌诊专著出现，至16世纪时，温病学派兴起，对辨舌验齿颇为重视，于是舌诊在外感热病辨证中得到了突飞猛进的发展。舌为心之苗，又为脾之外候，且与肝、肾、膀胱、三焦等许多经络相通，使舌与全身形成一个整体，是与全身有密切联系的便于观察的器官，可以灵敏而迅速地反映内脏的变化，故舌诊作为中医诊断的重要手段而广泛应用于临床。艾滋病在中医学中应归于伏气温病学范畴[1]。其临床症状可表现在各个系统，不同时期，错综复杂，且症状表现程度具有主观性，但观察舌象变化具有及时、便捷、经济、客观等优点，并且舌象是五脏六腑之外候，既可反映疾病的性质，又可提示机体功能状态。因此，舌诊可作为艾滋病中医诊断的客观指标。本院作为昆明地区中医药治疗艾滋病项目的定点医院，自2005年9月以来已接诊治疗HIV/AIDS患者300余人次。本研究选取2006－2007年223例患者，分组后进行重点舌象图片采集和中医病机调研，现就观察结果报道如下。
1 一般资料
入选的223例患者全部为初次自愿接受中医药治疗或咨询的云南地区HIV/AIDS患者，经疾病预防控制中心(CDC)行抗HIV确认阳性，并排除已接受中医药治疗或正在服用中药的患者，以及进行HAART(高效抗逆转录病毒治疗)后CD4T淋巴细胞计数上升≥200的患者，以避免药物因素干扰舌象观察结果。223例患者中男性153例，女性70例(除外怀孕者)，男女之比2.186∶1；年龄最大83岁，最小20岁；感染途径性接触107例(47.98%)，吸毒61例(27.35%)，原因不明51例(22.87%)，输血感染4例(1.79%)，无母婴传播感染。
2 分组
将223例患者按2004年中华医学会《中国艾滋病诊疗指南》诊断标准进行分期。分期中无急性期患者。因CD4T淋巴细胞水平能反映艾滋病患者的免疫功能水平，是诊断艾滋病进程的预兆指征，与机会性感染的发生和艾滋病患者的存活时间相关联，而大部分实验室CD4T淋巴细胞数正常范围是800～1 050/mm3，代表两标准差范围的500～1 400/mm3[2]，故将无症状期患者中按CD4T淋巴细胞计数在200～500分为无症状期A组，CD4T淋巴细胞计数＞500分为无症状期B组，以便观察免疫功能尚处较高水平患者的舌象变化情况。CD4T淋巴细胞计数均由检测设备和技术条件符合国家标准的实验室(省市级CDC、昆明市第三人民医院)测定。具体分组情况见表1。表1 223例HIV/AIDS患者分组情况（略）
3 舌象图片的采集与分析方法
223例舌象图片全部在患者空腹或进食1 h以后面向充足的自然光下进行拍摄，采用Caplio R4型数码相机，图像类型为JPEG，大小为2 161 KB。图片读解参照舌象比色板及《中医临床舌诊图谱》[3]，实行3位从事中医药治疗艾滋病项目的专业人员(2位为主治医师，1位为副主任医师)会诊的方法，最后形成一致性结论。
4 结果
(见表2～表4)表2 不同舌质色在3组HIV/AIDS患者中的分布（略）表3 不同舌形态在3组HIV/AIDS患者中的分布（略）表4 不同舌苔质色在3组HIV/AIDS患者中的分布（略）
5 讨论
艾滋病目前在我国流行与发病已进入快速增长期，感染途径也由20世纪90年代中期河南地区输血集中感染改变为近年来经吸毒共用针具及性接触传播，并呈散发流行。云南省截至2007年底累计报告艾滋病感染者近6万人，占全国累计感染者的1/4左右，是全国感染艾滋病累计最多的省份。如何发挥中医药治疗艾滋病的优势，已成为目前国家及全世界关注的焦点。然而，艾滋病的中医临床研究仍很薄弱，从舌诊切入进行本病中医证候与病机研究尚少。中医学在诊断传染性疾病过程中，特别重视辨舌，故有“杂病重脉，温病重舌”之说，且舌诊相对直观与客观，对分析艾滋病这一新型瘟疫的中医病机特点，无疑是重要研究途径。我们在本地区接诊HIV/AIDS患者和从事艾滋病中医药治疗研究工作2年多来，认为中医的优势在整体、患者、辨证论治、正气(现代医学指标是免疫)，故治疗重点应放在免疫上，即通过调整患者的阴阳平衡，达到免疫功能的提高。因此，我们将入选患者进行临床分期后分别观察舌象变化，以总结出不同免疫水平下的中医病机，为下一步归纳中医证型、正确选方用药打好基础。
本研究在舌诊方法上采用数码成像，统一判定标准，会诊式读解分析，从而在一定程度上加强了观测的准确性。从舌质色形和舌苔变化可以反映本病感受疫毒的性质。本观察结果显示：①艾滋病期以白腻苔(47.45%)为主，其次为黄腻苔(16.06%)、薄黄苔(8.03%)，而舌质色以淡舌类(淡红舌与淡白舌合计46.71%)居多，其次为红舌类(32.12%)、瘀舌类(21.17%)，说明本期机体趋向邪盛正衰，其病邪具有秽浊之性。湿浊阻遏气机进而内生痰瘀，郁伏化热则见苔色由白转黄；湿浊热毒之邪最易耗气伤津，五脏精血不足，气阴耗伤则出现少苔、裂纹舌；秽浊或湿浊性质属阴，易损伤五脏阳气，阻遏三焦气机，阳虚正气不足，脏腑虚衰，则见齿痕、胖嫩舌；阳虚寒湿内蕴则见灰黑苔；而舌质黯红及淡黯夹瘀均说明病邪已达血分，与热毒耗气伤津、痰湿阻遏等原因造成血瘀的病理变化有关。②无症状期均以淡红舌、薄白苔为主，比例均大于艾滋病期，说明免疫水平相对较高时，正常舌象表现越多。A组红舌类(42.65%)较B组红舌类(6%)居多，说明疫毒入侵人体后，随免疫功能的下降，其热毒的性质逐渐表现出来。本期均无少苔及灰黑苔，且裂纹舌及齿痕舌均低于艾滋病期，表明起病早中期，正气损伤不重，病邪尚未深入耗伤气阴以及导致阴寒内盛。反之，当舌质瘀黯、齿痕、裂纹、少苔、灰黑苔几率增加时，各种机会性感染随之增加，进入艾滋病期。B组无瘀舌及淡白舌，说明早期感染HIV， 当CD4＞500时，免疫功能尚好，正气尚充，病邪尚未达血分，脏腑阳气无明显损耗，病情较轻。③各期的病理舌象均以腻苔(白腻苔＋黄腻苔)为主，分别为艾滋病期合计63.51%，无症状期A组合计22.70%，B组合计22.22%，表明本病邪入侵体内均表现为湿毒秽浊痰饮之性，湿浊痰饮病性属阴，易伤阳气，其产生为津液运行输布失常所致，而脾主运化，喜燥恶湿，为后天之本；肾主水，为先天之本，元阴元阳所系；肺主通调水道，肺脾肾三脏主统水液精津的生化运行输布，故肺脾肾三脏阳气被湿毒痰饮等阴邪所抑则见腻苔，且大多见舌的中根部较厚，边尖部较薄。而齿痕胖大舌也反映了脾肾阳虚、湿毒内蕴的病机。
综上所述，艾滋病在中医学中可归于伏气温病范畴，伏邪疫毒是引起本病的主要病因，各种致病因素协同作用，脏腑功能失调而发病。其潜伏期长，发病隐匿，病情复杂，机会性感染的病原体多样，病理损害广泛，以致证候特征纷繁多变，病机极为复杂。从不同分期的舌象观察可以看出，艾滋病从感染到发病，经历着正气抗邪、邪正相争的过程。当正盛邪伏时，即无症状期免疫功能仍处于中高水平，无机会性感染，CD4越高则正常舌象表现越多见，随着病情加重，正气渐衰，免疫功能下降，正常舌象越来越少，出现相应病理舌象。初步研究显示，本地区患者证候和病机特点为：邪实以湿毒秽浊痰饮为主，伏于三焦膜原或营分血络，阻遏损伤五脏阳气，特别是肺、脾、肾三脏，故正虚以脾气阳虚、肺气阴两虚、肾阴阳亏虚为主。湿中蕴热可耗灼五脏气阴，又可郁阻气机而成痰瘀。若日久正衰，又新受外邪，则邪盛正衰，气阴俱耗，阴阳俱损，甚则命门诸脏精气耗竭。
【参考文献】
1] 王 健，黄世敬.艾滋病中西医结合临床与研究[M].北京：人民卫生
出版社，2007.13.
[2] 张 可.艾滋病临床诊断和治疗[M].北京：人民卫生出版社，2007.27.
[3] 苏娟萍，吉凤霞，冯五金，等.中医临床舌诊图谱[M].北京：科学技术文献出版社，2002.