作者：相玲丽，易振佳，金益强，尹耀慧，胡建军
【摘要】 目的 探讨脑梗死肝阳化风证的临床辨证标准与神经功能缺损程度、辅助实验诊断指标之间的关联性。方法 收集60例临床上辨证为肝阳化风证的脑梗死患者的证候积分、临床神经功能缺损程度评分及实验诊断指标[血浆皮质醇(F)、血栓素B2(TXB2)、去甲肾上腺素(NE)及血清三碘甲状腺原氨酸(T3)]的数据，用统计学方法分析三者之间的关联性。结果 证候积分与神经功能缺损程度评分和血浆F、NE、TXB2呈正相关，与血清T3呈负相关，经检验，有统计学意义。结论 神经功能缺损评分和实验诊断指标能显著提高临床辨证标准的客观性，建立证候积分、神经功能缺损评分和4项实验诊断指标的综合辨证标准有临床使用价值。
【关键词】 脑梗死；肝阳化风证；证候积分；神经功能缺损评分；皮质醇；血栓素B2；去甲肾上腺素
Abstract：Objective To explore the relationship of clinical syndrome standards， neurological deficit score and laboratory diagnosis indicators in cerebral infarction identified as wind syndrome caused by hyperactive liver yang. Methods Sixty patients with cerebral infarction that identified as wind syndrome caused by hyperactive liver yang were collected， and clinical syndrome standards， neurological deficit score and laboratory diagnosis indicators were analyzed by statistical method. Results Syndromes integral has positive correlation with neurological deficit score， plasma cortisol， plasma thromboxane B2 and plasma norepinephrine， while negative with serum T3， with statistic significance. Conclusion Neurological deficit score and laboratory diagnosis indicators can significantly improve clinical standards of objectivity. Establishment of a comprehensive standard syndrome of integral syndrome， neurological defects and four laboratory diagnosis indicators has clinical value.
Key words：cerebral infarction；wind syndrome caused by hyperactive liver yang；syndrome integral；neurological deficit score；F；TXB2；NE
脑梗死是中老年人的常见病和多发病，肝阳化风证为中医肝病常见证型，多见于脑梗死急性期；肝阳化风证由肝阳上亢发展而来，包括阳亢证和化风证两组分证。本研究在肝阳化风证已有研究[1]基础上，选择脑梗死急性期肝阳化风证60例，同步进行临床辨证主证积分、神经功能缺损评分、血浆皮质醇(F)、去甲肾上腺素(NE)、血栓素B2(TXB2)及血清三碘甲状腺原氨酸(T3)测定，分析证候积分、神经功能缺损评分与实验指标间的相关性，进一步探讨肝阳化风证临床辨证标准的客观性。
1 对象与方法
1.1 病例选择
1.1.1 一般资料
入选患者为2007年6月－2008年4月湘雅医院中医科、神经内科住院患者，确诊为脑梗死肝阳化风证，共60例，其中男34例，女26例，年龄41～85岁，50岁以上患者占84%，病程2周以内。
1.1.2 西医诊断标准
入选病例均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的“各类脑血管病诊断要点”[2]，且均经头颅CT或MRI确诊，选择发病2周以内的急性期患者。
1.1.3 中医辨证标准
辨证分型按照中南大学湘雅医院中西医结合研究所研究并经鉴定通过的标准[1]。肝阳上亢症状：眩晕，头痛，面部烘热，烦躁易怒，脉弦；化风症状：眩晕欲倒，肢麻，手足震颤，语言蹇涩，半身不遂。具有肝阳上亢症状任何3项加肝风症状2项，可诊断为肝阳化风证。
1.1.4 病例纳入及排除标准
参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》中的“中药新药治疗中风病的临床研究指导原则”[3]。
1.2 研究方法
1.2.1 辨证方法
临床辨证采用主症辨证法[1]，分零、轻、中、重、严重5级计分。
1.2.2 神经功能缺损评分
神经功能缺损评分按2003年中华医学会第六届全国脑血管病会议制定的脑梗死临床神经功能缺损评分标准[4]，包括意识水平、水平凝视、面瘫、言语、上肢肌力、手肌力、下肢肌力等。
转贴于1.2.3 指标检测
血浆F、血浆TXB2、血清T3测定均采用放射免疫分析方法，试剂盒购自北京北方免疫试剂研究所；血浆NE测定按液相色谱法测量。
1.2.4 观察方法
入选病例逐一进行中医证候分级积分、神经功能缺损程度评分及辅助实验诊断综合指标(血浆F、NE、TXB2及血清T3)的检查，记录，然后进行三者的统计学分析。
1.3 统计学方法
数据用x±s表示，采用SPSS13.0统计软件对其进行正态性检验、相关及回归分析。
2 结果
2.1 各指标测定结果
将60例患者的证候积分、神经功能缺损程度积分及辅助实验诊断指标数据进行正态性检验，数据均服从正态分布(P＜0.05)，各项目测定结果如表1。表1 各项目测定结果(略)
2.2 各指标相关性
证候分级积分与神经功能缺损程度评分相关性二者呈正相关，相关系数为0.934(P＜0.05)。证候积分与血浆F、TXB2、NE呈正相关，相关系数r分别为0.587、0.467、0.415，经检验，有统计学意义；与血清T3呈负相关，相关系数r为-0.603，经检验，P＜0.05。神经功能缺损程度评分与血浆F、TXB2、NE呈正相关，相关系数r分别为0.562、0.436、0.429，经检验，有统计学意义；与血清T3呈负相关，相关系数r为-0.531，经检验，P＜0.05。证候分级积分与血浆F、TXB2、NE及血清T3有回归关系(见表2)，回归方程为：C(证候积分)＝-43.528＋0.025F＋0.005NE＋0.07TXB2＋5.029T3。表2 证候积分与F、TXB2、NE、T3的回归关系（略）
3 讨论
中医辨证的规范化、客观化核心内容是应用现代科学理论、手段、仪器，精选具体指标，使辨证标准规范，辅助诊断指标定量定性，并能反映证候的病理生理状态。中南大学湘雅医院中西医结合研究所对肝阳化风证进行了多年研究，辨证标准研究主要应用流行病学调查，标准制定：①采用主症辨证法，选择出现率50%以上的症状、舌象、脉象为主症。②主症评分依据严重程度、发作频率和持续时间、患者对主症的耐受程度，主症分为零、轻、中、重、严重5级计分，主症总分即证候积分。③标准经初试、基地验证、鉴定后推广应用。实验指标是在证的病理生理学基础研究上筛选阳性率较高，重复性好，方法稳定，可行的4项指标，即血浆F、TXB2、NE及血清T3[1]。
急性脑梗死患者甲状腺激素改变也可能是机体的一种保护性反应。有报道，急性颅脑损伤时患者T3水平明显与病情相关，当患者病情加重时，T3下降明显，且死亡率逐渐升高[5]；应急状态下甲状腺激素的变化将减少机体代谢消耗，调节和适应机体内环境紊乱，使心、脑、肾等重要器官得到物质代谢保障。有研究认为，急性脑卒中后血浆F生理节律紊乱，除能够直接或间接引起下丘脑、垂体应激性病理损害外，而某些神经递质的变化，也会使HPA轴功能发生不同程度改变[6]。TXB2是迄今所发现的最强的血小板聚集物和促血管收缩物质，能够抑制腺苷酸环化酶的活性，使细胞cAMP水平降低，6-酮-前列腺素F1α(6-Keto-PGF1α)与其作用机制正相反。急性脑梗死缺血后，血管内皮细胞受到损伤，血小板粘附于内皮下的胶原组织，聚集并释放大量的TXB2，抑制6-Keto-PGF1α的合成，引发内皮细胞功能紊乱，加速微血栓的形成。脑缺血时存在钙离子内流紊乱，大量钙离子蓄积，在神经组织中产生严重的毒性作用，去甲肾上腺素及组胺等单胺类神经递质释放增加，直接导致脑细胞损伤，还通过促进兴奋性氨基酸的释放，增加N-甲基-D-天冬氨酸的敏感性，使受体钙通道开放，促发和加剧继发性脑损害。
本研究结果显示：证候积分与神经功能缺损积分呈正相关，即证候积分高者神经损伤程度越大，病情越重；证候积分与实验指标血浆F、TXB2、NE呈正相关，三者检测值变化趋势趋同，证候积分越高，病情越重，3项指标均同步增高；证候积分与血清T3呈负相关，即证候积分越高，血清T3相应降低，五者之间还存在回归关系。上述研究结果表明，采用神经功能缺损评分和血浆F、TXB2、NE、血清T3测定，能显著提高脑梗死肝阳化风证临床辨证标准的客观性；应用规范的证候积分、神经功能缺损评分和血浆F、TXB2、NE、血清T3测定，建立综合的脑梗死肝阳化风证辨证标准有重要的临床使用价值。
参考文献
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[2] 中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中国实用内科杂志， 1997，17(5)：312－316.
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[4] 王薇薇，王新德.第六届全国脑血管病学术会议纪要[J].中华神经科杂志，2004，37(4)：346－348.
[5] 沈建平，邵 森.脑出血患者血清甲状腺激素水平变化及其临床意义[J].浙江医学，2004，26(3)：199－200.
[6] 许 晶，孙玉华.脑卒中后抑郁的下丘脑-垂体-肾上腺轴功能变化的研究[J].中华老年心脑血管杂志，2003，5(2)：106－109.