【摘要】 目的 从肾立论探索益肾法治疗代谢综合征痰瘀证临床疗效。方法 代谢综合征诊断标准执行中国代谢综合征建议诊断标准。证候诊断标准和症状分级标准采用西医结合">中西医结合糖尿病诊疗标准(草案)。采用两相关样本六组的研究方法，42例符合纳入标准自愿口服中药者，男26例，女16例，年龄39～60岁，平均年龄46.4岁。均匀分为代谢综合征组和糖尿病组。纳入病例无严重的合并症和并发疾病。观察指标：证候积分、症状积分、血糖、血脂、血尿酸。结果 代谢综合征组显效14例，有效5例，无效2例；2型糖尿病组显效8例，有效11例，无效2例。2组症状改善以头晕目眩和肢体沉重改善最为显著，观察指标改变率多元方差检验Hotelling's Trace，F=16.51，P=0.00。指标改善依次递减顺序为高密度脂蛋白、血尿酸、三酰甘油；收缩压和舒张压下降率表现出相似的水平。结论 从肾立论治疗代谢综合征痰瘀证可以获得较好的症状、证候和指标疗效。
【关键词】 益肾法；代谢综合征；痰瘀证；糖尿病
Abstract：Objective To study the clinical efficacy of Reinforcing Kidney Decoction for the treatment of metabolic syndrome diagnosed as traditional Chinese medicine (TCM) syndrome of phlegm-blood stasis due to kidney deficiency. Method 42 recipients who volunteered to accept the TCM therapy were up to the inclusion criteria and finally fulfilled this study. Of all the cases， there were 26 males and 16 females， their old years ranged from 39 to 60， which were pided into obesity type diabetics group and metabolic syndrome group， both of which were treated with oral Reinforcing Kidney Decoction combined with western medicine therapy， with a course of 4 weeks. The changes of clinical symptoms， body weight index (BMI)， fasting blood glucose (FBG)， 2 h post prandial glucose (2hFBG)， total cholesterol (TC)， triglycerides (TG)， high-density lipoprotein (HDL-C) levels， and serum uric acid were analyzed. Results Therapeutic effect in two groups ranked as significant， general and null effect， 14/5/2 vs 8/11/2， respectively. Dizziness and heaviness feeling of limbs have been improved. Rate of syndrome scores and laboratory parameters descended great significant， Hotelling's Trace， F=16.51， P=0.00. Compared with pretreatment， the levels of TC， TG， SUA obviously descended (P&<0.00)， and HDL-C ascended (P&<0.00). There was no significant differences in BMI. Conclusion Reinforcing kidney can acquire therapeutic effect of metabolic syndrome TCM syndrome of phlegm-blood stasis due to kidney deficiency. Key words：reinforcing kidney；metabolic syndrome；phlegm-blood stasis due to kidney deficiency 代谢综合征与超重或肥胖型2型糖尿病在发病机制和临床证候上具有较多的相似性，从中医异病同治的治疗原则出发，是否可以参照超重或肥胖型糖尿病证候治疗方案治疗代谢综合征是中医临床待研究的问题之一。中医临床观察结果初步表明，代谢综合征病程进展与痰病存在着密切的关联性[1-2]。津血同源理论提示代谢综合征的病机可能同时存在痰湿与血瘀病理，痰瘀交阻病机表现在代谢综合征不同的病程中；并提出郁、痰、虚、瘀的病机特点[3]，然而，精、气、血、津、液源于一气理论表明津、液、血代谢又无不与肾相关。本研究目的是从肾立论辨证治疗代谢综合征，探索益肾法治疗代谢综合征痰瘀证的临床疗效。
1 临床资料
87例病例来源于2005年3－12月太原市第二人民医院中医科门诊，自愿接受中药治疗且符合纳入标准。以血糖水平作为分层因素，随机抽取42例自愿者，均为超重或肥胖患者，男26例，女16例。年龄39～60岁，平均46.4岁。均匀分为代谢综合征组和2型糖尿病组。无严重的合并症和并发疾病。2型糖尿病组均有胰岛素增敏剂无效的病史。基线水平见表1。表1 纳入病例观察指标基线水平(略)
采用两相关样本六组的试验设计研究方法。代谢综合征诊断标准执行中华医学会糖尿病分会于2004年4月24日在上海提出的中国代谢综合征建议诊断标准[4]。此外，高尿酸血症
(≥0.42 mmol/L，男性；≥0.36 mmol/L，女性)也作为代谢紊乱指标纳入研究。
1.1 辨证分型
依据中国中西医结合学会糖尿病专业委员会制定的中西医结合糖尿病诊疗标准(草案)中拟定的证候诊断标准和症状分级标准[5]。主症：心胸窒闷、头晕目眩、肢沉体胖。次证：嗜睡体倦、痰多口粘、肢体针刺样疼痛或麻木。舌象与脉象：舌黯边有齿痕、苔浊腻，脉弦滑。症状分级分为无、轻、中、重，分别计为0、2、4、6分。舌与脉象不作分级量化。
1.2 治疗方法
代谢综合征组服用中药。处方组成：生代赭石30 g，怀牛膝20 g，干地黄20 g，枸杞子20 g，地骨皮50 g，僵蚕12 g，玉竹30 g，鬼箭羽15 g，丹参30 g，制苍术12 g。水煎服，1剂/d。早晚各1次。疗程4周。糖尿病组维持西药降糖治疗，不用胰岛素增敏剂。2组均常规服用洛丁新或科素雅片。
1.3 替代指标
查体重指数表获取体重指数(BMI)；血压测定连续3 d晨起坐位血压(水银血压计)，有两次收缩压(SBP)≥140 mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90 mmHg；全自动生化分析仪检测血尿酸(SUA)和空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(PBG)；血脂指标包括总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)。
1.4 统计学方法
x±s表达计量指标集中趋势。2组证候积分差值和下降率比较采用两独立样本非参数Mann-Whitney U和Kolmogorov- Smirnov检验，症状疗效采用Kruskal Wallis H检验。采用两相关样本六组治疗前后指标改变率多元方差分析，P&<0.05表示差异显著性。资料汇总与统计在SPSS11.5中完成。
2 结果
2.1 疗效标准
综合证候疗效、症状疗效、指标控制目标执行中国中西医结合学会糖尿病专业委员会制定的中西医结合糖尿病诊疗标准(草案)中拟定的疗效评定标准[5]。
2.2 综合证候和症状疗效
证候积分差值疗效显示，代谢综合征组显效14例，有效5例，无效2例；2型糖尿病组显效8例，有效11例，无效2例。证候积分差值和下降率均服从正态分布，2组证候积分差值差异没有显著性，而其证候积分下降率差异有显著性(见图1、图2)。
2组症状以头晕目眩和肢体沉重改善最为显著，嗜睡体倦和心胸窒闷气短症状疗效不如头晕目眩和肢体沉重疗效显著。2组症状积分差值除肢体疼痛差异有显著性(χ2=5.02， P=0.03)之外，其余症状差值均无显著性(P&>0.05)。
2.3 指标疗效
FBG水平：代谢综合征组(4.62±0.81)mmol/L，2型糖尿病组(6.87±1.23)mmol/L；PBG水平：代谢综合征组(7.12±1.15)mmol/L，2型糖尿病组(8.11±1.14)mmol/L。体重指数无明显改善。其余观察指标改变率多元方差检验Hotelling's Trace，F=16.51，P=0.00。表明代谢综合征组与超重或肥胖型2型糖尿病组指标总体改善差异均有极显著性。表2的结果也显示，各观察指标的改变率的差异均有极显著性。指标改善依次递减顺序为HDL-C、SUA、TG；SBP和DBP下降率表现出相似的水平。治疗中发现，TC和TG水平在代谢综合征组和2型肥胖或超重型糖尿病组中治疗前差异较大，见表1。治疗后尤其是TC改善水平不明显，以致相应的下降率改善程度最低，见表2。其边缘均数估计结果为0.08±0.02，95%可信区间为(0.04，0.12)。其余指标边缘均数估计结果与95%可信区间分别为SBP 0.12±0.01，(0.08，0.142)；DBP 0.11±0.01， (0.08， 0.14)；TG 0.20±0.05，(0.11，0.30)；HDL-C 0.44±0.09，(0.26， 0.62)；SUA 0.29±0.03，(0.22，0.36)。 表2 42例患者治疗前后指标改变率（略）
3 讨论
我们复习文献发现，就发生代谢综合征的体质因素而言，《内经》中论述水形人体质与代谢综合征颇为相似。而代谢综合征所表现出多样代谢异常的临床表现与水形体质存在关联性。痰瘀交阻证候以及不同个体呈现出症状群差异的可能原因是邪随体化，病随人异。体重指数无改善的疗效可能与体质混杂因素有关。关于肾生痰病机，《明医杂著》说：“人之一身，气血清顺，则津液流通，何痰之有？惟夫气血浊逆，则津液不清，熏蒸成聚，变为痰焉。”李时珍在《本草纲目》中也指出：“肾主水，凝则为痰饮，溢则为肿胀”。我们也发现代谢综合征存在着双下肢凹陷性水肿的临床症状。关于痰瘀交阻病机，晚近多数以痰湿方向研究血脂增高症病机的资料不断证明，痰湿证始终存在血瘀病机。我们的证候疗效揭示代谢综合征与痰病相关的原因在于代谢综合征痰瘀证存在肾虚生痰的病机，并证明精、气、血、津、液、血代谢无不与肾相关。代谢综合征呈现痰瘀交阻证候的根本原因在于肾阴阳失调。
从益肾立法，处方用怀牛膝、干地黄、枸杞子补益肾阴以治其本，以制苍术配伍干地黄益肾通络、运脾祛湿。重用地骨皮，配伍僵蚕、鬼箭羽治其标。药理研究表明，地骨皮和僵蚕具有降血糖作用，而对正常血糖无作用。僵蚕、鬼箭羽、丹参辅佐干地黄益肾通络的功效。怀牛膝配伍代赭石取镇肝熄风汤之义。诸药配伍，具有益肾活血通络的功效。肾阴阳调和则精、气、血、津、液、血正常代谢，不治痰而痰自除。本研究结果表明，参照超重或肥胖型糖尿病证候诊疗方案治疗代谢综合征，从肾立论、辨证治疗其痰瘀证获得较好的症状、证候和指标疗效。
【参考文献】
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[5] 林 兰.中西医结合治疗糖尿病诊疗标准(草案)[J].中国中西医结合杂志，2005，25(1)：94－95.