关于子宫内膜癌手术治疗

【摘要】 子宫内膜癌(endometrial carcinoma)，又称为子宫体癌(carcinoma of uterine corpus)，是一种常见的妇科恶性肿瘤，其发病率逐渐升高，发病率仅次于宫颈癌，在部分国家已经超过宫颈癌，成为最常见的妇科生殖道恶性肿瘤。
【关键词】 子宫内膜癌 肿瘤 手术 治疗
　　一、发病相关因素
　　子宫内膜癌的流行病学调查显示该病发病危险因素范围广，最终归结主要与内、外源性雌激素的过多刺激有关。尽管在过去10年里，国内外妇科肿瘤学者做了大量的工作，但子宫内膜癌患者总的生存率并未得到改善，即使是早期子宫内膜癌，仍有10%～20%的复发率，并最终死于该病。因此，鉴别具有临床意义的预后高危因素，对子宫内膜癌患者的治疗更为理想化、个体化，这对提高子宫内膜癌患者生存率、改善预后具有重要意义。
　　二、鉴别诊断
　　子宫内膜癌按上述步骤诊断，一般并不困难，但有时也可与其他疾病混淆，以至延误诊断。应与以下情况鉴别：
　　1.绝经后出血 首先应警惕是否为恶性肿瘤，尽管随年代的进展，绝经后出血中恶性肿瘤的比例已大大下降。绝经后出血情况与癌变程度不一定成正比。出血量可能很少，出血次数也不多，而癌病变可能已经比较明显。所以应仔细做妇科检查，查清阴道、宫颈、子宫体、附件有无异常情况存在。由于可能有两种以上病变同时存在，如存在老年性阴道炎同时有子宫内膜癌，所以决不能因已发现一种病变而忽视进一步检查。除细胞学检查外，分段诊刮是不可缺少的诊查步骤，因为诊断性刮宫术的子宫内膜癌确诊率高达95%。
　　2.功能失调性子宫出血 更年期常发生月经紊乱，尤其子宫出血较频发者，不论子宫大小是否正常，必须首先做诊刮，明确性质后再进行治疗。子宫内膜癌也可发生在生育期甚至生育早期妇女。年轻妇女子宫不规则流血治疗2～3个月无效者，也应进行诊刮明确诊断。
　　3.子宫内膜不典型增生 多见于生育年龄妇女。子宫内膜不典型增生重度在组织形态上，有时很难与分化良好的腺癌鉴别。子宫内膜不典型增生病理上表现为灶性，细胞分化较好，或可见鳞状上皮化生，无坏死浸润等表现。子宫内膜腺癌的癌细胞核大，染色质增多，深染，细胞分化不好，核分裂多，胞浆少，常常发生坏死及浸润现象。而与分化良好的早期内膜腺癌鉴别：①不典型增生者常常有完整的表面上皮；②内膜腺癌常有坏死出血现象。
　　4.子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉 多表现月经过多或经期延长，或出血同时可伴有阴道排液或血性分泌物，临床表现与内膜癌十分相似。但通过探宫腔，分段刮宫，子宫碘油造影，或宫腔镜检查可做出鉴别诊断。
　　5.子宫颈管癌 与内膜癌一样，同样表现为不规则阴道流血及排液增多。如病理检查为鳞癌则考虑来源于宫颈。如为腺癌找到黏液腺体，则原发于颈管的可能性较大。日本 Okudaira等指出，在浸润性宫颈腺癌组织中，癌胚抗原(CEA)的阳性表达率很高，因此，做 CEA免疫组织染色，有助于宫颈腺癌与宫内膜的鉴别。
　　6.原发性输卵管癌 阴道排液、阴道流血和下腹痛，阴道涂片可能找到癌细胞而和内膜癌相似。但输卵管癌宫内膜活检阴性，宫旁可触及肿物，有别于内膜癌。如包块小而触诊不明显者，可通过腹腔镜检查确诊。
　　7.老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 常表现为阴道排出脓液、血性或脓血性排液，子宫多增大变软。通过B超检查而后刮取宫腔组织，只见炎性浸润组织。子宫积脓常与子宫颈管癌或子宫内膜癌并存，鉴别时必须注意。 转贴于 　　 三、手术治疗原则
　　手术治疗是子宫内膜癌首选的治疗手段。子宫内膜癌病理学分为子宫内膜样癌和非子宫内膜样癌，而且两者在生物学行为方面完全不同，因此，目前主张对于不同类型的子宫内膜癌采用不同的手术方式。
　　1.子宫内膜样癌的手术方式 手术旨在进行全面的手术一病理分期，并同时切除子宫及癌肿有可能转移或已有转移的病灶。手术方法有三种选择。
　　(1)全面分期手术：这是目前国内外应用最广泛的术式，内容包括全子宫切除、双附件切除、盆腹腔冲洗液细胞学检查、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除(或活检)。由于子宫内膜癌生长较慢，可有相当长的时间局限于子宫，如果没有肌层浸润或肌层浸润深度未达到肌层的1/2，而且组织学分级为G1，则发生淋巴结转移的机会&<5%，对于没有手术条件或患者的情况不允许时可以不行淋巴结切除；卵巢的去留目前仍然有争议，对于年轻、组织学分化好、不伴有深肌层浸润者，在充分知情情况下，可以尝试保留一侧或双侧卵巢。如果手术时发现肿瘤已经超出了子宫的范围或细胞学阳性，网膜也应同时进行切除。目前，全面分期手术可以采用经典的开腹手术方式和广泛采用的腹腔镜手术。前者的优点在于暴露充分，除可以获得较好的视野外，还可以进行触摸，对于手术中发现的特殊情况可及时处理，尤其是对于手术并发症的处理更加有效；后者主要的优点是创伤较小，患者术后恢复快。
　　(2)次广泛式子宫切除或称扩大的全子宫切除：由于常规子宫切除术后阴道残端复发率较高，乃试图将手术范围扩大(但不包括盆腔淋巴切除)，术时将子宫动脉在输尿管外侧切断结扎，然后将输尿管向下游离5～6cm长的一段，并将膀胱下推，在切除子宫的同时，可能切除一部分宫旁组织和约2cm长的阴道穹隆部分。这种手术与常规子宫切除相比，只稍延长手术时间，操作难度和创伤增加不多，术后形成输尿管瘘者极少，有助于减少术后复发率。
　　(3)广泛式子宫切除：手术范围包括子宫、全部宫旁组织、3～4cm长的阴道上段和盆腔淋巴结。这种手术一般用于细胞分化不好，肌层浸润较深或癌瘤已侵及子宫颈管及子宫外的病例。
　　2.非子宫内膜样癌的手术方式 将非子宫内膜样癌从子宫内膜癌中分离出来的原因是，其生物学行为与卵巢上皮癌酷似，并发现按照卵巢癌的治疗方式治疗此癌，效果明显优于按照传统的子宫内膜癌的治疗方法。非子宫内膜样癌的手术方式主要包括全子宫双附件切除、大网膜切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除、阑尾切除，包括腹腔积液或盆腹腔冲洗液的细胞学检查。如果肿瘤明显超出子宫的范围应该施行类似卵巢癌的肿瘤细胞减灭术。术后多数需要采用卵巢上皮癌的化疗方案。如果肿瘤主要局限于子宫，没有明显的腹腔内转移，可以用腹腔镜手术：如果已有腹腔内转移，应行剖腹手术，尤其是存在大网膜转移时。
参 考 文 献
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