卵巢上皮性肿瘤的临床治疗浅析

【摘要】 卵巢上皮性肿瘤是最常见的一组卵巢肿瘤，来源于卵巢的生发上皮。有向中肾管方向分化的特性。肿瘤体积往往较大，多呈囊性，单房或多房。其组织学分类为：1.卵巢浆液性肿瘤；2.卵巢黏液性肿瘤；3.卵巢内膜样肿瘤4.卵巢纤维上皮瘤或勃勒纳瘤；5.混合性上皮性肿瘤；6.不能分类的上皮性肿瘤；7.未分化癌。各类肿瘤又有良性、交界性和恶性之分。
【关键词】 卵巢肿瘤 临床 病理分析 治疗
　　1 临床表现
　　1.1 症状：良性肿瘤和早期癌常无症状。
　　胃肠道症状：肿瘤较大或晚期癌可有消化不良、便秘、恶心、腹泻及腹部不适，渐渐出现腹胀。
　　下腹包块：以囊肿为主，中等大小，也有较大者，单侧或双侧。良性者表面常较光滑，恶性者表面高低不平。固定。
　　压迫症状：较大肿瘤压迫可引起下肢浮肿、尿潴留、排尿困难，并发腹水时可产生相应的压迫症状，如呼吸困难、心悸、上腹饱胀。
　　腹痛：当肿瘤内出血、坏死、破裂、感染时可致腹痛。发生扭转时可产生急腹痛。恶性肿瘤侵犯盆壁、累及神经时，可出现疼痛并向下肢放射。
　　月经异常：部分患者可有月经异常，表现为月经紊乱、不规则阴道流血、闭经、绝经后阴道流血等。
　　胸、腹水：常见于卵巢上皮性恶性肿瘤，表现为腹胀或呼吸困难。
　　恶病质：晚期恶性肿瘤患者有贫血、消瘦等恶病质表现，甚至出现肠梗阻。
　　1.2 体征
　　腹部可扪及肿块，囊性或实性，表面光滑或高低不平。有腹水者腹部移动性浊音阳性。
　　妇科检查：子宫一侧或双侧肿块，囊性或实性，表面光滑或高低不平。若肿块实性，双侧性，表面不规则，则常为恶性。
　　2 诊断要点
　　2.1 B超检查 了解肿块的来源、性质、大小，肿瘤壁是否光滑，囊肿内有无乳头或实质性部分，有无腹水。
　　2.2 细胞学检查 胸腔、腹腔穿刺抽取胸水、腹水找肿瘤细胞，有助于诊断。
　　2.3 细针穿刺 固定于盆底的实质性肿块，可经阴道细针穿刺抽吸组织，进行涂片或病理切片检查。也可在B超指引下，经腹或经阴道用细针直接穿刺肿瘤，取活体组织检查。
　　2.4 腹腔镜检查 用于肿块的鉴别，在直视下行盆、腹腔包块活体组织检查，以明确诊断；还可正确估计病变范围，明确期别。
　　2.5 影像学检查 钡灌肠检查、胃肠道钡餐造影、静脉肾盂造影，可了解肿瘤与胃肠道、泌尿道的关系。CT和MRI检查有助于诊断。淋巴造影可用来观察有无淋巴结转移。正电子发射计算机断层显像(PET)检查可发现早期复发。
　　2.6 肿瘤标记检测 CAl25、CEA、CA199、胎盘碱性磷酸酶、半乳糖转移酶测定有助于诊断，但为非特异性。
　　2.7 病理组织学检查 手术标本的病理检查可明确诊断。
　　2.8 临床分期 卵巢恶性肿瘤应采用FIGO制定的手术病理分期，详见表9—1卵巢癌的临床分期。
　　3 治疗方案及原则
　　原则上卵巢肿物一经确诊或直径5cm以上，疑为卵巢肿瘤者，均需手术治疗。
其剖腹探查指征为：①绝经后妇女发现盆腔肿块；②附件肿块直径为5cm以下，观察2个月仍持续存在者；③附件实性肿块；④附件肿块直径5cm以上者；⑤盆腔肿块诊断不明者。
　　肝包膜转移为T3/Ⅲ期，肝实质转移为M1/Ⅳ期。胸水中必须有阳性细胞才能分为M1/Ⅳ期。
　　3.1 良性肿瘤 采取手术治疗，手术范围根据患者年龄而定。
　　3.1.1 年轻患者可行肿瘤剥出术或患侧附件切除术。
　　3.1.2 45岁以上患者可行患侧附件切除术或同时切除子宫。
　　3.1.3 50岁以上或绝经后患者行全子宫及双侧附件切除术。
　　3.1.4切除的肿瘤标本需即刻剖视，有疑问者或有条件者即行快速冰冻切片病理检查。
　　3.1.5手术注意点：尽量完整取下肿瘤，以防囊内容物流出，污染腹腔；巨大卵巢囊肿可行穿刺抽吸液体使肿瘤体积缩小后取出.但须保护周围组织以防囊液污染种植；抽吸液体的速度宜缓慢，以免腹压骤降影响心脏负荷而致休克。
　　3.2 交界性肿瘤 若快速冰冻切片病理报告为交界性肿瘤，手术范围也应根据患者的年龄、对生育的要求及病变的临床期别而定。 　　 3.2.1原则上行全子宫及双侧附件切除术。
　　3.2.2年轻未生育要求保留生育功能者，在除外对侧卵巢病变及其他部位转移情况后，可行患侧附件切除术。但术后必须定期随访。
　　3.2.3若肿瘤破裂，术毕应冲洗腹腔(若为黏液性肿瘤，可用5%葡萄糖溶液或高分子右旋糖酐冲洗)。术后是否化疗，应根据患者的具体情况决定。
　　3.3 恶性肿瘤 以手术为主，辅以化疗等综合治疗。
　　3.3.1手术治疗：
　　1)一经怀疑为卵巢恶性肿瘤应尽早行剖腹探查术，术时取腹水或腹腔冲洗液做细胞学检查，然后行全腹、盆腔探查及可疑病灶活检，初步分期，并评价手术的可能性。
　　2)根据分期、患者的全身情况决定手术范围：①早期病例应行全面分期探查术，包括全子宫及双侧附件切除加大网膜切除、阑尾切除，同时行腹膜后淋巴结清扫及腹主动脉旁淋巴结清扫术；②Ⅱ期以上晚期病例行肿瘤细胞减灭术，使肿瘤残留病灶直径缩小到1.5～2cm以下，包括全子宫及双侧附件切除、大网膜及阑尾切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫、转移灶切除，以及膀胱、肠及肝脏转移灶的切除。
　　3)保留生育功能的保守性手术：仅用于符合下列条件者：①临床1 a期；②分化好的浆液性、黏液性、内膜样肿瘤；③对侧卵巢楔形切除，快速冰冻切片检查未发现异常；④大网膜活检未发现异常；⑤年轻要求生育者；⑥有条件随访者，在完成生育后再切除子宫及对侧卵巢。
　　3.3.2化疗：卵巢癌的化疗包括术前及术后化疗，术前化疗适用于晚期卵巢癌、大量腹水、估计手术切除有困难者，先行1～2个疗程的化疗。而卵巢癌术后不论期别均需辅助化疗，包括腹腔和静脉化疗。化疗疗程视病情而定，一般需6～12个疗程。常用化疗方案如下：
　　1)TC方案：紫杉醇(taxol)135～175mg/m2，卡铂(C)AUC 4～7，静滴或腹腔注射，均为1日，间隔3周。
　　2)CAP方案：顺铂75mg/m2，静滴或腹腔注射，1日；多柔比星(盐酸表柔比星或吡柔比星)50mg/m2，静注，1日；环磷酰胺750mg/m2，静滴，1日，或仅用顺铂和环磷酰胺(PC方案)，用法同上。间隔3周。
　　3)注意事项：①顺铂有肾毒性，化疗前需水化，补液3000ml遥Ｖつ蛄俊?500ml；②平阳霉素可引起肺纤维化，终生剂量为360mg，化疗期间注意肺功能；③紫杉醇可引起过敏反应，化疗前应用抗过敏药，化疗期间行心电监护。
参 考 文 献
[1]邵汇琳;沈丹华.卵巢浆液性及黏液性交界性肿瘤的研究进展[J];中华病理学杂志;2006年03期.
[2]王杏茶.卵巢癌转移相关的分子指标研究进展[J];承德医学院学报;2006年02期.
[3]邢辉，李静，高庆蕾，卢运萍，马丁.卵巢癌中p27~(kip1)和Cyclin D1的表达与预后因素的相关性研究[J];中国实用妇科与产科杂志;2002年10期.