冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗的临床浅析

【摘要】 目的 观察冠心病患者经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗的有效性和安全性。方法 选择进行PCI治疗的532例冠心病患者， 其中急性心肌梗死患者188例、不稳定型心绞痛患者252例、稳定型心绞痛患者58例、陈旧性心肌梗死患者34例。分析所有患者冠状动脉的靶血管特点、手术成功率、并发症及术后随访情况。结果 经皮冠状动脉成形术( PTCA)成功率98.1%， 治疗病变成功率95. 4% ， 冠状动脉内支架植入术(CASI) 成功率96. 9%。其中A、B、C型病变成功率分别为100%、100%、88.7%。完全闭塞病变血管168支， 成功率达67.9%。严重并发症2.3%。结论 PTCA和CASI的成功率均达95%以上， 因此PTCA 及CASI 治疗冠心病是安全有效的。
【关键词】 冠心病 经皮冠状动脉介入术 经皮冠状动脉成形术 冠状动脉内支架植入术
　　经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention， PCI）技术的兴起和发展开创了冠心病的治疗新领域， 明显改善了冠心病患者的临床症状， 提高了患者的生活质量和生存率。本文就532例PCI治疗的冠心病患者的靶血管特点、手术成功率、并发症及术后随访情况进行回顾性分析。
　　1 资料与方法
　　1.1对象 选择进行PCI治疗的冠心病患者532例， 其中男404例(75.9%)、女128例(24.1%)，年龄42-89岁。其中急性心肌梗死188例、不稳定型心绞痛252例、稳定型心绞痛58例、陈旧性心肌梗死34例。既往PCI术26例， 伴高血压病316例、2型糖尿病154例、高脂血症134例、吸烟252例。
　　1.2方法 对1430例疑诊或者已经确诊的冠心病患者进行选择性冠状动脉造影。所有研究对象采用INNOVA2000/2000S数字减影血管造影机， 采用Judkins穿刺法[1]经股动脉途径(1362例)或桡动脉途径(68例) 进行冠状动脉造影。根据造影结果采用定量计算机分析(QCA)系统测定冠状动脉狭窄程度， 狭窄程度大于或等于75%的患者进行PCI。
　　1.3围术期用药 所有患者术前2-3d常规口服阿司匹林100 mg qd、氯吡格雷75 mg qd，急性冠状动脉综合征( acute coronary syndrome， ACS) 患者术前6h氯吡格雷首剂300 mg负荷、术前2h首剂600 mg负荷;手术开始时经动脉鞘管注入肝素100u/kg、每超过1h追加1000 u; ACS患者术前或术中予替罗非斑10mg/kg 静脉注入;术后低分子肝素4000u iHq12 h 5-7d， 继续口服氯吡格雷75 mg qd连续12个月， 阿司匹林100 mg qd 长期， ACS患者术后替罗非斑0.15μg·kg -1·min-1持续静脉泵入18-36 h。
　　1.4 监测指标及随访 术后观察有无心绞痛发作， 监测心电图异常改变、血小板计数和心肌酶动态变化;出院后定期电话、门诊随访了解30d至6个月有无心绞痛复发、动态心电图变化、严重心脏主要不良事件(急性冠状动脉综合征和心脏猝死)发生率及再住院率。
　　1.5 统计学方法 计量资料用x±s表示， 计数资料用百分比表示，用SPSS10.0 统计软件进行数据统计。
　　2 结果
　　2.1冠状动脉造影(CAG)结果 532例患者经冠状动脉造影诊断为冠心病，并进行PCI术， 干预的冠状动脉直径狭窄程度大于或等于75%。单支病变54例(10.2%)、2支病变130例(24.4%)、3支病变348例(65.4%); 左主干病变66例(12.4%) 、前降支518例(97.4%)、回旋支400例(75.2%)、右冠状动脉426例(80.1%); 冠状动脉成形术( percutaneous coronary angioplasty， PTCA) 操作1241处。根据美国AHA/ACC病变分型，A型270处(22.9%)、B型430处(36.5%)、C型478处(40.6%)，冠状动脉完全闭塞168例(31.6%)。
　　2.2 PCI结果 532例冠心病患者经皮PTCA总成功率为98.1%(522/532)，治疗病变成功率为95. 4%(1124/1178)， A、B、C型病变成功率分别为100%、100%、88.7%， 完全闭塞病变的成功率为67.9% (114/168)，分期PCI术68例(12.8%)。518例患者进行了冠状动脉内支架植入术（coronary artery stentimplantation CASI) ， 冠状动脉内共植入药物洗脱支架(drugeluting stent， DES) 支架1142个。植入支架成功率96.9%(1034/1178) 支架植入，平均4.3个/例。其中Endeavor 322个、Cypher 294个、垠艺320个、Fir ebird198个、Pro stent 8个。
　　2.3围手术期并发症 (1) 严重并发症: 死亡率2. 3% ( 12/532)，其中8 例死于心源性休克、2例死于急性支架内血栓形成、2例死于腹腔恶性肿瘤; 术中发生心室颤动4例， 紧急电除颤转复。(2) 冠状动脉并发症(4.5%) :冠状动脉夹层2例， 植入支架后消失;无复流或慢血流22例，冠状动脉注射替罗非斑和硝酸甘油14例改善、8例效差后死于心源性休克。(3)周围血管并发症(6.0%): 腹股沟血肿24例、髂窝血肿2例、假性动脉瘤4例、动静脉瘘2例。髂窝血肿经外科急诊开腹缝合出血点并清除血肿后恢复，其余患者均经局部手指压迫治愈。 转贴于 　　 2.4术后随访 住院期间2例于术后5d突发胸痛，急诊冠状动脉造影为急性支架内血栓形成，再次PTCA， 术后因心源性休克死亡， 其余病例无明显心绞痛发作， 监测心电图、血小板计数和心肌酶无异常变化。出院后30d至6个月随访472例，失访60例， 随访率88.72%，无心绞痛复发384例(81.4%)，88例再发心绞痛入院， 再住院率16.9%，再次冠状动脉造影72例，发现支架内再狭窄6例(8.3%)，其中4例因分别停用氯吡格雷25d和45d所致， 再次PTCA和/或支架植入后心绞痛缓解。随访期间无严重心脏不良事件发生。
　　3 讨论
　　随着中国社会经济的发展， 人口老龄化进程的加快， 高血压、糖尿病等疾病的发病率逐年上升， 冠心病已成为严重威胁人类健康的主要问题。近年来， 在规范药物治疗基础上进行PCI及冠状动脉搭桥术(coronary artery bypass graft，CABG)是治疗冠心病的重要方法。本文中的冠心病患者危险因素比例相对较高， 冠状动脉病变比较复杂，大多数为多支病变及钙化的弥漫病变， PTCA总成功率为98.1%， 治疗病变成功率为95.4%，A、B、C 型病变成功率分别为100%、100%、88.7%， 取得了满意疗效。而完全闭塞病变的成功率仅为67.9%， 尚需进一步提高。复杂病变介入治疗开通血管的技术难度大， 其手术成功率相对较低，而晚期再狭窄和再闭塞率明显增高， 故成为目前PCI领域最大的难点和挑战之一[1-2]。对于复杂冠状动脉病变的患者， 往往同时存在不稳定型心绞痛、陈旧心肌梗死或心力衰竭， 在介入治疗的围术期， 应加强冠状动脉复杂病变患者的综合治疗，包括冠心病危险因素的控制和并发症的治疗， 以减少介入治疗风险， 降低手术并发症的发生率。应根据患者年龄、临床情况和冠状动脉病变来决定治疗的策略， 采取一次或分次分期手术以及完全或不完全血运重建。该组患者分期PCI术68例， 降低了手术风险。围术期患者死亡率2. 3%。无复流或慢血流22例， 冠状动脉注射替罗非斑和硝酸甘油14例改善， 8例效果差而后死于心源性休克， 2例死于急性支架内血栓形成， 引起死亡的原因中以无复流现象比较突出(1.5%)， 其机制可能与微循环功能障碍有关[3-4] ，强烈的血小板激活、聚集， 甚而可以引起微血管完全堵塞， 应用抗血小板、抗痉挛药物和远端保护装置有一定的疗效。对于多支、多处血管病变尤其合并糖尿病的患者而言，CABG术相对费用较低， 而PCI术费用较高， 在一些左主干病变， 特别是累及前三叉病变的患者中， CABG术仍然是首选方法。但CABG术创伤较大， 而介入治疗创伤小更容易被患者所接受，本组患者病例成功率98.1%， 围术期死亡率2. 3%， 说明PCI治疗是安全有效的。PCI术后随访工作是中国冠心病介入治疗的薄弱环节， 国内有关报道提示术后冠状动脉造影随访率仅达10% -20%[5] ，该组患者冠状动脉造影随访率也仅为13. 8%，使得再狭窄率的评价明显受限。值得在今后的工作中进一步加强。
参 考 文 献
[1]杨震坤， 沈卫峰， 张瑞君， 等. 雷帕霉素洗脱支架治疗冠状动脉慢性完全性闭塞病变[J] .中国循环杂志， 2006， 21(2) : 110.
[2]王惠， 吴金家， 马建新， 等.复杂性冠状动脉病变的腔内成形术[J] .心血管康复医学杂志， 2002， 11(1) : 33.
[3] Resnic FS， Wainstein M， Lee MK， et al. No reflow is an independent predictor of death and myo ca rdial infar ct ion after percutaneous co ronar y interv ent ion[J] . Am heart J，2003， 145: 42.
[4] Topol EJ， Yadav JS. Recog nition of the impo rtance o f embolization in atherosclerot ic v ascula r disease [J] . Circulation， 2000， 101: 570.
[5]霍勇， 汪丽蕙， 朱国英， 等. 经皮腔内冠状动脉成形术的临床及冠状动脉造影随访[J].中国介入心脏病学杂志，1996， 4(1) : 1.