作者:阎北风 彭祥炽 王灵英 黄巧灵
【摘要】 目的:探讨腹腔镜手术后持续性宫外孕的临床特点并对其高危因素进行分析,以期能早期诊治及预防。方法:对10例持续性宫外孕的病例进行回顾性分析。对异位妊娠部位,是否破裂或流产,术后腹痛阴道出血,血βHCG监测及术后治疗进行分析。结果:持续性宫外孕中间质部妊娠1例,峡部妊娠4例,壶腹部妊娠4例,腹腔大网膜妊娠1例,腹腔镜下输卵管切除2例,切开取胚术4例,挤胚术4例,腹腔镜术后保守治疗9例,再次开腹手术1例(部分大网膜切除术)。10例患者均治愈出院。结论:异位妊娠腹腔镜手术术式的选择,术后的随访和监测,以及预防性运用MTX对预防持续性宫外孕的发生尤为重要。
【关键词】 腹腔镜手术; 持续性; 异位妊娠; 预防
随着腹腔镜技术的广泛应用和宫外孕腹腔镜手术的推广,持续性宫外孕的诊治和预防越来越引起临床医师的重视。为了探讨输卵管妊娠腹腔镜手术后持续性宫外孕的临床特点并对其高危因素进行分析,现对我院自2002年3月以来收治的10例经腹腔镜手术后发生持续性宫外孕的临床资料作一回顾性分析,旨在对术中操作、术后早期诊断和预防提供帮助。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2002年3月~2009年3月我院收治的宫外孕经腹腔镜手术治疗的患者800例,均经病例证实,发生持续性宫外孕的患者为10例,患者平均年龄27.1±4.72岁(18~43岁),其中剖宫产手术史1例,宫外孕手术史1例,带节育环2例,人工流产手术史9例,输卵管炎病史1例,盆腔炎病史1例。
1.2 临床表现
停经史8例,不规则阴道流血10例,腹痛9例,腹部包块9例,血βHCG异常10例,腹腔积血10例,其中积血&<100ml 6例,100~500ml 3例,&>500ml 1例。盆腔炎性粘连6例,输卵管积水1例,腹腔镜手术后腹痛及阴道流血9例,血βHCG不能如期降至正常10例,子宫一侧或盆腔包块1例,再次内出血休克1例。
1.3 手术方法
采用美国史塞克公司生产的电视腹腔镜系统,CO2气腹压力设量为12~14Kpa,单极电凝输出功率设量为40w或50w,采用连硬外麻或全身麻醉,术前禁食禁水4~6h,急诊上胃管后麻醉,根据患者生育要求、异位妊娠部位是否破裂以及破裂的严重程度、包块的大小及血βHCG情况来决定手术方式,分别采取了输卵管切除术、输卵管切开取胚胎及修补术、输卵管妊娠挤出术、输卵管局部注射MTX或腹腔直接置MTX(100mg);开腹行大网膜部分切除术。
1.4 术后监测及随访
术后当天监测生命体征及尿量、神志、术后观察腹痛、阴道出血、尿HCG、血βHCG、盆腔B超。
1.5 术后保守治疗方法
①MTX 20mg、肌注、1次/天×5天 或MTX100mg、静脉注射、1次/日×1天,同时给予CF100mg、静脉注滴处理;②米非司酮300mg、分2天2次顿服;③中药:活血化瘀方剂治疗;④理疗:腹部微波治疗;⑤西药:抗生素处理;⑥治疗期间每3天监测血βHCG 。
1.6 术后确诊为持续性宫外孕时间
7~30天,最早7天,最迟30天,平均约15天左右。
2 结果
输卵管妊娠破裂2例,流产型8例,其中输卵管间质部妊娠1例,峡部妊娠4例,壶胶部妊娠4例,腹腔妊娠破裂1例,输卵管切除2例,输卵管切开取胚4例,输卵管挤胚术4例,盆腔粘连松解术6例,经腹行大网膜部分切除1例,术后均得到病理证实。10例患者9例行药物保守治疗,1例行开腹手术治疗,均痊愈出院。
3 讨论
3.1 病因
发生持续性宫外孕原因与宫外孕滋养细胞未彻底消除并持续产生所致。文献报道,宫外孕滋养细胞种植于输卵管管壁肌层甚至浆膜层或在妊娠早期,滋养细胞与输卵管种植面无明显分界面,胚胎剥离困难,故输卵管保守手术后易发生持续性宫外孕[1]。也有文献报道持续性宫外孕与停经时间、包块部位、大小、血βHCG水平及术式有关[2]。分析本组10例患者,2例腹腔镜输卵管切除术患者可排除胚胎剥离不彻底或滋养细胞输卵管肌层种植等原因,8例保守性手术可能与此原因有关,但10例患者均有盆腹腔内积血,不排除少部分绒毛滋养细胞通过伞端流血存于盆腔积血内的可能,术中冲洗盆腹腔内积血,可发生腹腔种植。另外由于患者停经月份小、胚胎小,尤其在输卵管间质部,形态学上未表现出包块,即使切除输卵管峡→伞部,仍可残留滋养细胞在其间质部,术后仍继续妊娠。另有文献报道,术中行输卵管切除术,需钳夹提起患侧输卵管,钳夹过程中可能破坏管腔内绒毛,致绒毛破碎,滋养细胞游离,可能随伞端流血带入腹腔种植,甚至逆行至输卵管间质或宫腔内再次种植存活。
3.2 诊断
持续性宫外孕的诊断尚无明确标准,术后监测血βHCG是做出诊断的主要方法,术后血βHCG异常一般发生在术后1~4W,异位妊娠腹腔镜手术后有下列情况之一者应高度警惕:
① 腹腔镜手术后患者腹痛,阴道流血持续存在者,严重者内出血表现[3];
② 术后3天血βHCG升高或间隔3天2次血βHCG下降低于20%,或术后4W血βHCG持续低水平增高,或血βHCG下降后反弹;
③ 盆腔或子宫角部可见包块;
④ 排除再次怀孕或同时合并宫内孕,滋养细胞肿瘤。
本研究认为若出现二项或二项以上均可诊断持续性宫外孕,需给予早期治疗。
3.3 治疗
持续性宫外孕包括保守治疗和手术治疗,需根据患者症状、体征反应及血βHCG水平确定治疗方案,一般生命体征平稳,血βHCG水平较低,盆腔无包块,或包块小,可采用药物保守治疗。
3.4 预防
根据本组10例腹腔镜手术后持续性宫外孕的临床特点及其发病高危因素的分析,本研究认为预防措施主要是注意手术方式的选择,术中操作细节,术后监测及随访血βHCG的时间以及预防应用MTX。
① 根据患者对生育的要求、病灶的部位及严重程度选择恰当的手术方式:本组1例患者18岁未婚,考虑未生育,在盆腔严重粘连、输卵管炎症很重的情况下,保留了患侧输卵管,致使出现持续性宫外孕,经过保守治疗虽获成功,但住院时间长达120天之久,不仅给病人带来痛苦,也给医院带来了社会和经济损失。
② 术中要注意手术细节的把握:对于破裂性或流产型患者,盆腔有积血的情况,在手术前不要采用头低臀高位,平卧时吸净盆腔积血再采用头高位,充分让腹腔积血流入盆腔后穹窿吸净血液后 再改为头低臀高位。术前禁冲洗,以防冲洗液通过输卵管伞部流入输卵管管腔内,过多的冲洗液也可能为已流入盆腔积血破碎滋养细胞组织增加流动空间,使其容易扩散至腹腔其他部位种植。
③ 对于手术中探查盆腔积血存在,而子宫、双附件形态大小均正常的患者,要高度警惕输卵管妊娠已完全流产,腹腔种植的可能。一方面诊排除宫内妊娠,另一方面要仔细探查腹腔、肠间隙、大网膜,反复过滤寻找滋养细胞,明确术后发生持续性宫外孕的高危因素。本组1例患者术中探查子宫附件正常,后穹窿处可见活动性出血,未见绒毛。考虑异位妊娠流产,挤压输卵管后盆腔置MTX100mg后未仔细检查大网膜,术后未监测血βHCG,致使腹腔镜术后14天患者因腹腔内出血,失血性休克而再次开腹手术,术中证实为大网膜妊娠破裂出血,行部分大网膜切除术,教训惨痛,值得汲取。
④ 决定切除患侧输卵管的患者,手术要严格规范:沿输卵管伞端开始切断系膜直至输卵管峡部上缘,不要残留残端长于1cm,紧贴宫角,同时在切除输卵管前先钳夹伞端并电凝患侧输卵管峡部,阻断输卵管,预防管腔内绒毛细胞流向其他部位,引起持续性宫外孕[4]。
⑤ 术后常规监测血βHCG直至降至正常为止:一般在术后第3天、第7天、第14天直至血βHCG水平正常,有助于及时发现持续性宫外孕,为早期诊治提供良机,避免严重后果发生。本研究10例患者术后第3天查血βHCG,7天应出现血βHCG值下降或者尿HCG阴性,否则要高度怀疑持续性宫外孕的可能。一般在10~30天可明确诊断,及时提供药物治疗。本研究9例发生血βHCG下降异常,联系患者体征及B超均得到了早期诊断及治疗,避免了二次手术的发生;1例因疏于血βHCG监测,致使第14天患者再次出现腹腔内出血,休克而行再次手术。
⑥ 对于保守性手术,宫外孕包块接近峡部甚至间质部,术中预防性给予输卵管局部注射MTX尤其重要。
总之,综合考虑病情及发病的高危因素,科学的选择手术方式,正确的进行手术操作,严密的术后监测与随访是预防持续性宫外孕的关键。
参考文献
1 甘精华. 持续性宫外孕3例临床分析.中华现代外科学杂志,2004,4:374~375.
2 seifer DB,GutmannJN,DoyleMB,etal.Persistent ectopic pregnancy following laparoscopic linear salpingostomy.obstet Gynecol,1990,6:1121~1125.
3 许建营.异位妊娠.北京:中国医药科技出版社,2002,212~215.
4 张信美.赵小环,等.输卵管切除术后持续性宫外孕2例分析.现代妇产科进展杂志,2007,11:871~873.