作者：李运龙 葛玉杰 鞠岐云 候晓光
【摘要】 目的 探讨尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血的疗效。 方法 将240例SAH患者随机分为两组，各120例，治疗组采用尼莫地平持续泵入加口服药物治疗，并与对照组常规治疗进行对比观察。 结果 两组治愈率比较，治疗组明显高于对照组，差异有统计学意义(P&< 0.01);治疗组脑血管痉挛(CVS)发生率低于对照组，差异有统计学意义(P&<0.01);再出血发生率两组比较差异无统计学意义(P&> 0.05);死亡率两组比较差异无统计学意义(P&>0.05)。 结论 尼莫地平明显降低SAH后CVS发生率，提高CVS治愈率且无增加再出血的风险，但不能降低SAH后的死亡率。
【关键词】 蛛网膜下腔出血 尼莫地平 脑血管痉挛
蛛网膜下腔出血( SAH)的药物治疗，除扩容、升压、血液稀释治疗、血管扩张剂的应用外，钙离子拮抗剂被应用在多个临床试验。对多种类型的钙通道阻滞剂，尼莫地平由于其选择性扩张脑动脉，取得了更广泛的应用和良好的疗效。对240例确诊的SAH患者随机分成尼莫地平组(治疗组)和常规治疗组(对照组) ，对治疗效果、脑血管痉挛(CVS)发生率、再出血发生率及死亡率进行比较，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料:治疗组120例，男80例，女40例，年龄12-75岁，平均48. 5岁。其中发病后24h内入院者96例， 24-72h 14例， 72h以后10例。Hunt - Hess分级: I级24例， II级42例， III级50例， IV级4例。对照组120例，男76例，女44例，年龄14-76岁，平均51.5岁。其中发病后24h以内入院88例， 24-72h 20例， 72h以后12例。Hunt - Hess分级: I级22例， II级44例， III级52例， IV级2例。两组患者年龄、性别、发病时间、病情严重程度等经统计学处理差异无统计学意义(P&>0.05) ，具有可比性。本文240例患者诊断为SAH，具有临床表现、体征、脑CT或MR I、脑血管造影及腰椎穿刺脑脊液细胞学检查等客观依据，符合1995年第四届全国脑血管病学术会议修订的诊断标准。SAH后CVS诊断标准: ①治疗后症状波动或进行性加重; ②意识由清醒转为嗜睡或昏迷，或由昏迷转清醒后再转昏迷; ③出现局灶体征; ④出现颅内压升高症状;⑤除外SAH后近期再出血。具备前4项之一，加最后1项即可诊断[1]。全部病例均为住院患者，无其他神经系统疾病及严重的心、肝、肾等脏器疾病。
1. 2 治疗方法:两组患者均绝对卧床休息，保持血压平稳，脱水治疗防止颅内压增高，止血根据病情做腰穿放脑脊液，防止感染等并发症及对症治疗。治疗组加用德国拜尔公司生产的尼莫地平(尼膜通) ，采用微量注射泵20mg/d静脉序贯给药7-10天。然后口服40mg ， 3次/d，至第21天。先以0. 5mg/h静脉滴注，如患者耐受良好无低血压逐渐增量到2mg/h。
2 结果
2. 1 治疗效果:治疗组治愈102例，占86. 67%; 对照组治愈82例，占68. 33%。脑血管痉挛发生率: 治疗组4例， 占3. 33%;对照组52例，占43. 33%。再出血发生率:治疗组6例，占5. 00%;对照组10例，占8. 33%。死亡率:治疗组16例，占13. 33% ， 其中6例死于再出血， 10例死于脑血管痉挛;对照组14例，占11. 67% ，其中6例死于再出血， 8例死于脑血管痉挛。
2. 2 不良反应:尼莫地平最常见的不良反应为低血压，本文治疗组120例患者出现14例血压轻度下降，占11. 67% ，将滴速调慢后自行缓解，低于文献报道低血压副作用占13%[2]。
2. 3 治疗组治愈时间: 10-28d，平均21 d，对照组治愈时间12-36d，平均29d。两组治愈率比较，治疗组明显高于对照组，差异有统计学意(P&<0.01) ;治疗组脑CVS发生率低于对照组，差异有统计学意义(P&<0.01) ;再出血发生率两组比较差异无统计学意义(P&<0.05) ;死亡率两组比较差异无统计学意义(P&>0.05 ) 。
3 讨论
再出血和脑血管痉挛是SAH主要死亡和致残原因[3]，CVS在SAH的患者中发生率可高达70%[4]。在SAH的前2周，如果患者出现CVS，病死率增加1. 5-3. 0倍[5]。动脉瘤性SAH后CVS的患病率高达70% ，其中17%-40%将并发神经功能障碍[6-7] ，如脑梗死等是SAH患者致死、致残的主要原因。CVS的发生与出血量及脑沟脑池积血量多少有关，主要是血液直接刺激或红细胞破坏后释放出血管活性物质，如5-羟色胺、儿茶酚胺、血管紧张素、前列腺素等， SAH后脑血管对血管收缩因子反应性增高，对血管舒张因子反应性降低。NO对维持血管正常舒张状态起重要作用，经扩散进入平滑肌细胞后，激活可溶性鸟甘酸环化酶(GC)， GC产生环鸟甘酸(CGMP) ，激活钙泵使平滑肌细胞舒张。SAH后溶血产物对血管壁也有一定作用，其中高分子氧合血红蛋白(HbO2 )是目前较为肯定的致血管痉挛物质。Horky等[8]认为HbO2中亚铁离子不但与自由基产生有关，而且能与内皮舒张因子NO结合，导致内皮细胞内NO减少， GC氧化及活性降低，使血管舒张功能减退。钙阻滞剂对于SAH主要起到神经细胞保护和血管扩张的作用。尼莫地平为双氢吡啶类的第二代药物，是钙离子通道阻滞剂，能有效抑制钙通道开放，减少脑细胞Ca2+内流，从而抑制自由基的产生，同时使血管平滑肌细胞内缺乏足够的Ca2+，致血管平滑肌松弛，可防止这种持续收缩所致的血管痉挛。其作用于微循环，抑制钙离子进入平滑肌细胞，抑制血小板和内皮细胞释放血管活性物质，增加侧支循环的供血[9]。尼莫地平不能扩张痉挛的脑动脉，但静脉应用尼莫地平能更有效地降低迟发性缺血性障碍的发生率[10]，从而降低SAH的并发症发生率，提高治愈率。静脉应用会增加尼莫地平降低血压的不良及应，因此应用时需要随时调整剂量保持动脉压高于90mmHg (1mmHg = 0.133kPa) [11]。微量注射泵能将药物准确、定量、均匀、持续地泵入体内，对稳定血压有很好的疗效。再出血发生率两组比较差异无统计学意义(P&>0.05) 。与文献报导早期使用尼莫地平预防SAH后CVS是安全的，不增加再出血率[12]是一致的。
参 考 文 献
[1]解旭东，黄远桂.小剂量尼莫通预防蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛[J].国外医学?神经病学神经外科学分册，1993，20 (5) : 227.
[2]Feigin VL， Rinkel GJ. Calcium antagonists in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review [J].Neurology， 1998， 50(4):876.
[3]张富山.合并使用纳络酮注射液治疗蛛网膜下腔出血临床分析[J].实用临床医药杂志， 2003， 7 (6):565.
[4]Janjua N，Mayer SA. Cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage[J].CurrOp in Crit Care， 2003， 9 (2):113.
[5]Biller J， Godersky JC，Adam HP J r. Management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage [J].Stroke， 1998， 19 (10):1300.
[6]Condette Auliac S， Bracard S， Anxionnat R， et al. Vasospasm after SAH: interest in diffusion weightedMR imaging [J].Stroke， 2001， 32 (8):1818.
[7]成惠林，史继新.动脉瘤性蛛网膜下腔出血后认知功能损害[J].医学研究生学报， 2002， 15 (6):542.
[8]Horky LL， Pluta RM，Boock RJ， et al. Role of ferrous iron chelator 2， 2 - dipyridyl in preventing delayed vasospasm in ap rimatemodelof subarachnoid hemorrhage [J]. J Neu Rosurg， 1998， 88 (2):298.
[9]Meyer FB. Calcium antagonists and vasospasm [J]. Neurosurg Clin N Am， 1990， 1 (2):367.
[10]Dorsch NW. Therapeutic app roaches to vasospasm in subarachnoid hemorrhage[J].CurrOp in Crit Care， 2002， 8 (2):128.
[11]Treggiari - VenziMM， Suter PM， Romand JA. Review of medical p revention of vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a p roblem of neurointensive care [J].Neurosurgery，2001， 48 (2):249.
[12]阎喜格.尼莫地平对蛛网膜下腔出血后再出血的影响[J].中国脑血管病杂志， 2004， 6 (1):258.转贴于